1.葡萄胎 是一種良性的滋養細胞腫瘤，故又稱(chēng)“良性葡萄胎 (benignmole)”。如前所述，葡萄胎有完全性和部分性?xún)煞N;臨床所見(jiàn)以完全性葡萄胎為多，部分性較少見(jiàn)。過(guò)去認為，部分性葡萄胎繼續發(fā)展即成為完全性葡萄胎，兩者是發(fā)展程度上的差異。近代細胞染色體研究證實(shí)，兩者是不同性質(zhì)的疾病。
(1)臨床癥狀：良性葡萄胎的癥狀常和妊娠相似，有閉經(jīng)和妊娠反應。但妊娠反應常比正常妊娠早而明顯，閉經(jīng)6～8周即開(kāi)始出現不規則陰道流血，最初出血量少，呈暗紅色，時(shí)出時(shí)止，逐漸增多，連綿不斷，因而病人常出現不同程度的貧血。當葡萄胎要自行排出時(shí)(常在妊娠4個(gè)月左右)，可發(fā)生大出血，處理不及時(shí)，可導致病人休克，甚至死亡。在排出血液中，有時(shí)可見(jiàn)雜有透明的葡萄樣物，如有發(fā)現則對診斷幫助很大。
在約10%病人中，除妊娠劇吐外，還可出現蛋白尿、水腫、高血壓等妊娠期高血壓疾病，甚至可出現子癇癥狀，發(fā)生抽搐和昏迷。也有發(fā)生心功衰竭。因正常妊娠很少在妊娠20周前出現妊娠期高血壓疾病，如有發(fā)生應即懷疑為葡萄胎。有時(shí)病人也可有心慌氣短。過(guò)去認為是合并心臟病，近年來(lái)知道是由于HCG增加導致甲狀腺功能亢進(jìn)。在葡萄胎中腹痛并不常見(jiàn)，即使有也屬急性腹痛，主要發(fā)生于初孕婦子宮異常增大者。但葡萄胎將排出時(shí)，可因子宮收縮而有陣發(fā)性腹痛，此時(shí)常伴有出血增多現象。不在排出時(shí)有急性腹痛，應考慮并發(fā)癥發(fā)生。葡萄胎病人肺無(wú)明顯轉移，但有咯血，葡萄胎排出后咯血立即消失。過(guò)去認為無(wú)重要意義，但長(cháng)期隨訪(fǎng)結果具有咯血史者，將來(lái)惡變機會(huì )增加很多，應予重視。由于長(cháng)期陰道流血，子宮內常有輕度感染，因而病人可出現低熱和白細胞升高。
部分性葡萄胎的臨床癥狀和早期流產(chǎn)相似。
(2)臨床體征：在婦科檢查時(shí)，葡萄胎子宮常比相應月份子宮為大(約占50%)。但葡萄胎在早期時(shí)，往往增大不明顯。為此，不能單純以子宮是否異常增大作為診斷葡萄胎的依據。如有異常增大，有助于葡萄胎的診斷。反之，不能除外葡萄胎的可能。除子宮增大，檢查時(shí)還可發(fā)現子宮比正常妊娠子宮下段寬而軟，易因激惹而收縮。同時(shí)子宮即使已有4～5個(gè)月妊娠大小，仍不能聽(tīng)到胎心、胎動(dòng)或摸到胎肢。近來(lái)，由于A(yíng)、B超聲設備的更新技術(shù)人員檢查經(jīng)驗的積累，病人就診時(shí)間提前等因素，使確診葡萄胎的時(shí)間大大提前，大多數患者于妊娠早期(8～10周)就能明確診斷。
在子宮一側或兩側常可摸卵巢黃素化囊腫(lutinizcng cyct of ovany)。但如黃素化囊腫較小或隱藏在子宮后則不易摸到。黃素化囊腫易發(fā)生扭轉，破潰時(shí)也可引起腹內出血，或導致腹水。
部分性葡萄胎子宮常不見(jiàn)明顯增大，黃素化囊腫也較少見(jiàn)。
(3)胎兒情況：在完全性葡萄胎中，一般找不到胚胎或胎兒和胎盤(pán)等組織。在部分性葡萄胎中，則可見(jiàn)到發(fā)育不良的胚胎及胎盤(pán)等組織。在雙胎妊娠中，偶可見(jiàn)一胎已變?yōu)槠咸烟ィ硪惶檎Ｌ夯蛩劳鎏菏軌憾梢患垬犹?fetus papyraceus)。正常胎兒也有出生存活的。
(4)殘余葡萄胎：葡萄胎排出不凈，部分葡萄胎組織殘存宮內，可使子宮持續少量出血，子宮復歸欠佳，血或尿內HCG測定持續陽(yáng)性。但如再次刮宮，將殘存葡萄胎組織刮凈，所有癥狀和體征均迅速消失，HCG即轉正常，這種情況稱(chēng)“殘存葡萄胎(residualmole)”，一般無(wú)嚴重后果。但由于長(cháng)期流血，也易發(fā)生宮內感染，處理也應極為小心。
(5)持續性葡萄胎和惡變：如上述情況經(jīng)再次刮宮，仍未見(jiàn)癥狀和體征好轉，血或尿內HCG持續3個(gè)月仍陽(yáng)性，不降，則稱(chēng)為“持續性葡萄胎 (persistent mole)”。部分持續性葡萄胎雖過(guò)一定時(shí)期，可自行轉為正常。但我國情況多數在不久后即出現血或尿內HCG含量上升或出肺或陰道轉移，則明確已發(fā)生惡變。應及時(shí)處理。根據北京協(xié)和醫院統計，良性葡萄胎惡變率為14.5%，和國外報道惡變率相近。40歲以上婦女惡變機會(huì )將更高。
(6)轉移問(wèn)題：有人認為，良性葡萄胎也能發(fā)生陰道或肺轉移。部分病人在葡萄胎排出后轉移可自行消失，但這種情況比較少見(jiàn)，論證依據也不足。有的病例轉移暫時(shí)“消失”不久又復出現，就成為侵蝕性葡萄胎。這些情況事前很難預料。因之，如有轉移應按惡性處理，似對病人較為有利。
(7)重復性葡萄胎：一次葡萄胎之后，再次妊娠又為葡萄胎并不少見(jiàn)，稱(chēng)“重復性葡萄胎 (repeat mole或recurrent mole)”。文獻報道發(fā)病率為葡萄胎病人的2%～4%。國外報道最多有連續達10多次者，但資料不可靠。根據北京協(xié)和醫院統計，葡萄胎病人發(fā)生率為3.7%其中3例連續3次，7例連續2次。另外筆者在院外曾見(jiàn)到4例連續5次，其中有的中間有足月分娩或流產(chǎn)。再次葡萄胎惡變機會(huì )并不增加，甚至還較少，原因不明。山東省臨沂地區報道一家姊妹3人均連續有3～4次葡萄胎。國外也報道2例。家譜分析，葡萄胎的發(fā)生有家族性，問(wèn)題可能在女方。
(8)死亡率：自輸血術(shù)和抗生素藥物發(fā)明以及刮宮時(shí)改用吸宮術(shù)后，上述前3項的并發(fā)癥已顯見(jiàn)減少。但仍偶見(jiàn)急性肺栓塞和肺源性心臟衰竭的報道。前者發(fā)生主要是用了縮宮素(催產(chǎn)素)或前列腺素引產(chǎn)或為減少刮宮時(shí)出血，在刮宮時(shí)宮口未開(kāi)，過(guò)早應用上述兩素以加強子宮收縮，迫使小葡萄珠進(jìn)入子宮壁血竇中去，引流而至肺，阻斷在肺小動(dòng)脈中。應引以為戒。
2.侵蝕性葡萄胎 多繼發(fā)于葡萄胎之后。也有報道在葡萄胎排出之前，已有侵蝕子宮肌層或發(fā)生遠處轉移。同時(shí)，認為這是原發(fā)的侵蝕性葡萄胎。事實(shí)上，這些病例多發(fā)生于未及時(shí)清宮的晚期葡萄胎，仍屬葡萄胎發(fā)生惡變。侵蝕性葡萄胎原發(fā)于子宮的病灶切除后，有時(shí)轉移灶可自行消失，但不多見(jiàn)。有的暫時(shí)消失后，在一定時(shí)間又再出現。這些變化事前很難預測。因此，凡出現轉移者均應及時(shí)治療，不要等待自然消失，將貽誤治療的機會(huì )。有時(shí)子宮原發(fā)灶亦可自行消失，但轉移灶繼續發(fā)展仍可導致病人死亡。
侵蝕性葡萄胎雖有一定惡性，但惡性程度不高，在應用有效化療藥物治療前，單純子宮切除，死亡率均為25%。采用化療后，可以做到無(wú)死亡。
(1)臨床癥狀：侵蝕性葡萄胎主要臨床表現常是在葡萄胎排出后，陰道持續不規則出血，血或尿內HCG含量持續不正常或一度正常又轉不正常，胸部X線(xiàn)攝片或肺CT可見(jiàn)肺內有小圓形陰影。如有陰道轉移，則可見(jiàn)有紫藍色結節。
自葡萄胎惡變?yōu)榍治g性葡萄胎，相隔時(shí)間不一，有如上述的在葡萄胎排出前已變惡性，也有如前節所述的葡萄胎排出后只是血或尿內HCG，持續不下降，所謂“持續性葡萄胎”，經(jīng)過(guò)一定時(shí)候再出現轉移的。有的病例在葡萄胎排出后可先有幾次正常月經(jīng)，然后出現閉經(jīng)、再發(fā)生陰道出血和(或)轉移。臨床上常誤把這次閉經(jīng)認為是再次妊娠。也有在葡萄胎排出后，月經(jīng)轉正常并再流產(chǎn)或甚至足月產(chǎn)1次，以后出現惡性變(常是絨癌)。這時(shí)很難區分這惡變是繼發(fā)于葡萄胎或最近的這次流產(chǎn)或足月產(chǎn)。總之，葡萄胎發(fā)生惡變時(shí)間是長(cháng)短不一，潛伏期是多變多樣的。
侵蝕性葡萄胎侵蝕子宮肌層、穿破漿膜，可引起腹內出血，發(fā)生急性腹痛。但更多見(jiàn)的是葡萄胎在即將穿破漿膜時(shí)，大網(wǎng)膜常先移行過(guò)來(lái)，黏附于出血處，出血緩慢，只在大網(wǎng)膜中形成血腫，病人只有感覺(jué)輕微腹痛。如侵蝕性葡萄胎侵入闊韌帶內，則在闊韌帶可形成巨大腫物。
侵蝕性葡萄胎如絨癌一樣，很早就可以發(fā)生轉移。但常見(jiàn)于陰道和肺、偶見(jiàn)于腦，其他臟器轉移則少見(jiàn)，原因不明。陰道轉移如破潰可出現陰道大出血。肺轉移也可使病人有咯血。但轉移一般并不廣泛，很少出現胸痛或氣短。如有出現，應注意心臟是否有右心衰竭問(wèn)題。發(fā)生腦轉移病人可出現一些神經(jīng)性癥狀，甚至抽搐或昏迷。因此，侵蝕性葡萄胎臨床表現，比良性葡萄胎更為復雜。
(2)婦科檢查：侵蝕性葡萄胎病人子宮常有增大，其大小常和宮壁病變大小有關(guān)，但也有子宮內病變不大，而子宮異常增大的。這可能是由于大量雌激素刺激，子宮肌層增厚所致。子宮上病灶如已接近于漿膜面達一定大小時(shí)，可觸到該處子宮向外突出，質(zhì)軟且有壓痛。檢查不慎可導致急性破潰出血，故宜慎行。
3.絨毛膜癌 是一種高度惡性的滋養細胞腫瘤。絕大多數絨毛膜癌繼發(fā)于正常或不正常妊娠之后，稱(chēng)“繼發(fā)性絨癌 (secendarychoriocar-cinoma)”或“妊娠性絨癌 (gestational choriocarcinoma)”。主要發(fā)生于生育年齡婦女，是由妊娠時(shí)滋養細胞發(fā)生惡變而成。但也有極少數絨癌發(fā)生于未婚女性或男性青年，常和卵巢或睪丸的惡性腫瘤(如生殖細胞瘤，睪丸細胞瘤等)同時(shí)存在。這是病人自己在胚胎時(shí)原始生殖細胞異常分化的結果，稱(chēng)“原發(fā)性絨癌 (pnimary choriocarcinoma)”或“非妊娠性絨癌 (non-gestational chriocarcinoma)”。這兩類(lèi)絨癌在病理形態(tài)上無(wú)明顯差別，但從發(fā)生學(xué)或組織來(lái)源觀(guān)點(diǎn)看，原發(fā)絨癌系來(lái)自自身一代的滋養細胞，妊娠性絨癌系來(lái)自下一代的滋養細胞。從免疫性看，妊娠性絨癌是有丈夫細胞(精子)成分在內的異體細胞變成的腫瘤，具有較強的免 疫源性。原發(fā)性絨癌和其他腫瘤一樣，系自體細胞變成的腫瘤，免疫原性弱。由于這兩類(lèi)絨癌臨床表現亦不一樣，現分開(kāi)予以敘述。
另文獻報道，尚有另一種類(lèi)似絨癌的滋養細胞腫瘤，在胎盤(pán)原位發(fā)生，稱(chēng)“胎盤(pán)部位滋養細胞腫瘤(plancental site trophoblastic tumor，PSTT)”。由于這類(lèi)腫瘤報道不多，多數人尚不太熟悉，也有認為和絨癌不全相同，故另立一類(lèi)將于第九節加以專(zhuān)題敘述，在此只介紹妊娠性和非妊娠性絨癌。
(1)妊娠性絨癌(gestationalchonocarcinoma)：
①前次妊娠：在妊娠性絨癌中前次妊娠可以為葡萄胎，也可以為流產(chǎn)(包括異位妊娠，人工流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)或足月產(chǎn)及早產(chǎn))，說(shuō)明絨癌可以繼發(fā)于正常或不正常妊娠。但繼發(fā)于前次妊娠的幾率，文獻報道很不一致。這和診斷標準和統計方法有關(guān)。如絨癌診斷不十分嚴格，包括3部分的侵蝕性葡萄胎在內，則前次妊娠為葡萄胎發(fā)生率就可明顯增加。又如有人指出，如將所有病人統計在內，則前次妊娠為葡萄胎∶流產(chǎn)∶足月產(chǎn)的比例2∶1∶1，但是僅將死亡病例進(jìn)行統計，則比例就成為1∶1∶1。此外，影響這種統計數字的還有一個(gè)問(wèn)題，即是有不少病例前次妊娠為足月產(chǎn)或流產(chǎn)，但有葡萄胎史，在這種情況下，有人認為前次妊娠為足月產(chǎn)或流產(chǎn)，而有人認為絨癌是繼于葡萄胎，因而統計結果就不同。據北京協(xié)和醫院資料自1949～1975年共收治絨癌429例，其中有15例前次妊娠性質(zhì)不詳。其余414例中，凡有葡萄胎史者均列入繼發(fā)于葡萄胎者共284例，占69.1%，而繼發(fā)于流產(chǎn)或足月產(chǎn)者分別為15.7%和15.2%。如將有葡萄胎史者仍依末次妊娠分析，則繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)和足月產(chǎn)的數字分別為56.8%，18.1%和24.1%。總的看來(lái)絨癌繼葡萄胎而來(lái)的占總數的半數以上(上述數字中流產(chǎn)75例中有4例宮外孕，12例人工流產(chǎn);在足月產(chǎn)100例中有4例早產(chǎn)，尚有1例絨癌合并妊娠)。
②潛伏期：前次妊娠至發(fā)病其中時(shí)間間隔并無(wú)一定，文獻有報道(Acosta-Aizon，1995)有所謂“直接絨癌”，即初次妊娠就有絨癌，中間無(wú)間隔期，也無(wú)前次妊娠史。也有報道間隔可長(cháng)達17年的。但這些報道的證據均有爭
論。據北京協(xié)和醫院資料，葡萄胎發(fā)生絨癌的潛伏期在1年以?xún)日?/10。而流產(chǎn)和足月產(chǎn)的潛伏期在1年以?xún)日?/2。最長(cháng)一例潛伏期為13年，是一例葡萄胎，在當時(shí)外院已切除子宮。在我院資料中未見(jiàn)有直接絨癌者。4例絨癌合并妊娠者均有前次葡萄胎史。
③癥狀：絨癌在臨床上常見(jiàn)癥狀為葡萄胎、流產(chǎn)或足產(chǎn)后，陰道有持續不規則出血，量多少不定。有時(shí)也可出現一時(shí)期正常月經(jīng)之后再閉經(jīng)，然后發(fā)生陰道出血，此時(shí)和一般流產(chǎn)極易相混。有人還因而把閉經(jīng)認為一次流產(chǎn)，絨癌是繼發(fā)于這次流產(chǎn)。如絨癌未及時(shí)發(fā)現(早期者)，也可合并再次妊娠。則可表現為妊娠中反復出血，因而誤診為先兆流產(chǎn)(早期妊娠)或前置胎盤(pán)(中晚期妊娠)。出血量多少也不一定，但以經(jīng)常反復大出血為多。
④體征：檢查時(shí)可發(fā)現陰道有醬色而特臭的分泌物，子宮增大、柔軟，形狀不規則。有時(shí)可發(fā)現宮旁?xún)蓚茸訉m動(dòng)脈有明顯搏動(dòng)，并可觸到像貓喘樣的血流漩渦感覺(jué)，這是因為宮旁組織內有轉移瘤或已發(fā)生動(dòng)靜脈瘺(arteriovenousqistala)。有時(shí)也可探到雙側卵巢腫大的黃素化囊腫，但不如在葡萄胎中常見(jiàn)，也沒(méi)有葡萄胎那樣大于手拳的。
長(cháng)期陰道出血可使患者發(fā)生嚴重貧血。大出血時(shí)可使病人發(fā)生休克。腫瘤在體內多處破壞，大量消耗，也可病人極度衰弱，出現惡病質(zhì)，這也是病人死亡原因之一。這種腫瘤也極易感染，可早期出現體溫升高及蛋白尿等。
子宮內腫瘤穿破漿膜可引起腹腔出血，但多數在將穿破時(shí)大網(wǎng)膜即移行過(guò)來(lái)而黏于破口處，因而出血緩慢，而在腹腔內或盆腔中形成血腫。如腫瘤破入闊韌帶內，可在闊韌帶內形成血腫，嚴重的可沿腹膜后間隙，上達至肝或脾區(侵蝕性葡萄胎也可發(fā)生這種情況)。
絨癌發(fā)生轉移后，則因轉移部位不同而發(fā)生不同的癥狀。如陰道轉移破潰出血可發(fā)生陰道大出血，檢查時(shí)可見(jiàn)陰道有一個(gè)或數個(gè)大小不一的轉移結節，以陰道下段前壁或尿道口為多見(jiàn)。如發(fā)生腦轉移可出現頭痛、噴射性嘔吐、抽搐、偏癱以及昏迷等。如發(fā)生肺轉移，則病人可有咯血、胸痛及憋氣等，肺部X線(xiàn)攝影或肺CT可見(jiàn)有肺轉移陰影。肝脾轉移可出現肝脾腫大以及上腹脹悶或黃疸等，破潰可出現腹腔內出血，形成急腹癥。如在肝包膜內出血，則可突然觸到肝脾腫大，并有壓痛，如潛在包膜破裂可能而再形成腹內出血。消化道轉移可出現嘔血或柏油樣便。腎轉移可出現尿血等。嚴重者一處出血即可致病人死亡。但最常見(jiàn)的死亡原因則為腦轉移。許多病人入院時(shí)主訴常是一些轉移瘤的癥狀，如不注意常可誤診為其他疾病，特別是不少病例子宮原發(fā)灶消失而繼發(fā)轉移發(fā)展時(shí)，更易引起誤診。原發(fā)灶在子宮內消失，而繼發(fā)轉移發(fā)展的原因目前尚不清楚。有說(shuō)是由于子宮局部的抵抗力增強的結果，但有待證實(shí)。原發(fā)灶消失而繼發(fā)轉移發(fā)展而致病人死亡的并不鮮見(jiàn)，約占病例總數的10%。所謂母瘤切除后，子瘤可以自然消失，在絨癌中未見(jiàn)有明確的報道。
異位絨癌(ectopic choriocarcinoma)：主要指原發(fā)于子宮以外的(輸卵管或卵巢)絨癌，而不是由子宮絨癌繼發(fā)轉移至輸卵管或卵巢所形成的轉移癌。這種情況文獻上雖有報道，但不多見(jiàn)，有的也有待證實(shí)。
輸卵管或卵巢絨癌：可以是輸卵管或卵巢妊娠后滋養細胞發(fā)生惡變而形成。因此，也屬妊娠性絨癌的一種。妊娠性卵巢絨癌需和非妊娠卵巢絨癌相區別。后者常合并其他卵巢生殖細胞病部分。妊娠性輸卵管或卵巢絨癌，由于所在部位的關(guān)系，易于出現癥狀，但由于組織學(xué)特點(diǎn)，較易侵入血管而早期出現轉移。因此，死亡率極高。異位絨癌的診斷必須有病理證明。
胎兒絨癌(fetal choriocarcinoma)：絨癌合并癥妊娠時(shí)，不僅在妊娠期可發(fā)生大出血，誤診為流產(chǎn)或前置胎盤(pán)，分娩時(shí)出血也可很?chē)乐亍Ｓ捎谔ケP(pán)常被腫瘤侵蝕，通過(guò)臍帶血運，胎兒也可發(fā)生絨癌。其轉移途徑是通過(guò)臍靜脈。一方面經(jīng)肝門(mén)靜脈或經(jīng)肝靜脈形成肝轉移。另一方面，經(jīng)臍靜脈和靜脈導管經(jīng)下腔靜脈而進(jìn)入右心。此時(shí)由于胎兒房間隔卵圓孔尚未閉合，癌細胞即由右心房直接進(jìn)入左心房，經(jīng)左心室而由主動(dòng)脈擴散而分布至全身各器官，形成各個(gè)部位的轉移。由于此時(shí)血流很少進(jìn)入肺臟，故胎兒絨癌肺轉移很少見(jiàn)。這是胎兒絨癌和成人絨癌不同之處。
胎兒發(fā)生絨癌后，有的在宮內死亡，但也可以為活產(chǎn)而于新生兒期死亡。有的是由于發(fā)現了胎兒絨癌，進(jìn)一步檢查胎盤(pán)和母親，才發(fā)現母親為絨癌。胎兒絨癌并不多見(jiàn)，北京協(xié)和醫院共收治4例(占此期間收治絨癌病人429例中的1%)。
(2)非妊娠性絨癌：非妊娠性絨癌也稱(chēng)原發(fā)性絨癌(primary choriocarcinoma)，是一種極少見(jiàn)的絨癌。不僅在女性中出現，也可在男性中出現。原發(fā)灶可在生殖系統內，也可以發(fā)生在生殖系統外：發(fā)生于生殖系統內的多見(jiàn)于男性的睪丸和女性卵巢。發(fā)生于生殖器官外的男性常多于女性。據各方面報道，原發(fā)部位有縱隔、腹膜后、腹腔、盆腔、肺、食管、胃、肝、膀胱、腎以及顱內等處。
非妊娠性絨癌在病理形態(tài)上與妊娠性絨癌基本相同。也存在細胞滋養細胞和合體滋養細胞，也可見(jiàn)到從細胞滋養細胞過(guò)渡到合體滋養細胞的中間型(或過(guò)渡型)細胞和瘤巨細胞。即使在電鏡下，細胞在形態(tài)上也未見(jiàn)有明顯的不同。所不同的是在非妊娠絨癌中，發(fā)生在卵巢的常可見(jiàn)有卵巢生殖細胞腫瘤同時(shí)存在，常見(jiàn)的為無(wú)性細胞瘤(dyzgezminoma)、畸胎瘤(teratoma)、內胚竇瘤(endolevma aimuotumor)、精原細胞瘤(seminoma)等。絨癌組織在這些腫瘤中所占的成分，各不相同。在多數病例中，絨癌只占其中極小一部分。但也有腫瘤為大部分絨癌組成，其他腫瘤只占極少部分，甚至腫瘤中全部為絨癌而無(wú)其他腫瘤組織。這種情況稱(chēng)為“單純性原發(fā)絨癌”，但更為少見(jiàn)。
非妊娠性絨癌和妊娠性絨癌一樣，極易在早期就通過(guò)血運發(fā)生廣泛轉移。最常見(jiàn)的轉移為肺，其次為腦、肝、脾、腎、胃腸等。如絨癌原發(fā)于縱隔或腹膜后，則淋巴轉移的機會(huì )較妊娠性絨癌為大，頸部淋巴結常見(jiàn)腫大(這可能和合并存在的生殖細胞有關(guān))。有些病人原發(fā)絨癌病灶不大，但轉移廣泛，發(fā)展迅速而致病人于短期內死亡。
非妊娠性絨癌的組織來(lái)源，已逐步取得一致意見(jiàn)，絨癌組織來(lái)源于原始的生殖細胞。由于某種不明原因，出現異常分化和發(fā)育，產(chǎn)生了多種生殖細胞腫瘤。向性腺方向異常發(fā)育則為無(wú)性細胞瘤和精原細胞瘤;向多能性方向分化，發(fā)生在胚體的，就形成胚體畸胎瘤(包括成熟的和未成熟的)，如發(fā)生于胚外則可形成內胚竇瘤和非妊娠絨癌。原始生殖細胞在向尾部運行中，部分細胞停留在半途，以后發(fā)生異常分化即在縱隔或腹膜后形成畸胎瘤和絨癌等腫瘤。這學(xué)說(shuō)不僅說(shuō)明了原發(fā)絨癌的組織來(lái)源，也說(shuō)明了為什么原發(fā)絨癌常和各種生殖細胞瘤同時(shí)存在。因此，這學(xué)說(shuō)已為多數學(xué)者所接受。
非妊娠絨癌的臨床表現和妊娠性絨癌則很不相同。妊娠性絨癌的均發(fā)生于生育年齡婦女，并有既往妊娠史。而非妊娠絨癌則多見(jiàn)于青春期發(fā)育男女或甚至兒童期。由非妊娠性絨癌的滋養細胞也同樣能產(chǎn)生絨毛促性腺激素HCG等糖蛋白激素和雌激素等類(lèi)固醇激素，男性病人常可出現乳房腫大、睪丸腫脹(曲精細胞和睪丸間質(zhì)細胞增生)。青春發(fā)育期女子可有性早熟和乳腺增殖現象。也由于非妊娠性絨癌常合并其他生殖細胞腫瘤，除了絨癌部分發(fā)生轉移，造成各種癥狀外，尚可因其他腫瘤的發(fā)展而產(chǎn)生更多的其他癥狀。因而臨床表現也更為復雜。
①根據多數報道，非妊娠性絨癌的臨床表現如下：
A.原發(fā)睪丸絨癌的典型癥狀：睪丸腫大、質(zhì)硬、有時(shí)也可有紅腫疼痛或鞘膜積液;腹股溝及下腹部下墜感或墜痛;一側或雙側乳腺腫大。
B.原發(fā)卵巢絨癌典型的癥狀：青春期前女子可有性早熟和乳房脹大;成年婦女可有月經(jīng)不調，閉經(jīng)或功能性子宮出血或不規則陰道出血;下腹腫脹，有時(shí)有腹水增長(cháng)。檢查可摸到盆腔腫物。
C.原發(fā)縱隔絨癌的典型癥狀：咳嗽、咯血;胸痛、氣促;女性乳房和聲音嘶啞。如發(fā)生轉移，則依據轉移部位而出現一些相應的癥狀。
②非妊娠性絨癌診斷比較困難。多數病例是手術(shù)或尸檢取得標本進(jìn)行病理檢查才發(fā)現。但如對這類(lèi)腫瘤提高認識，凡青年男女患有睪丸或卵巢生殖細胞腫瘤或患有縱隔或腹膜外腫瘤時(shí)，應進(jìn)行一次血或尿HCG測定。如陽(yáng)性也可在術(shù)前作出診斷。但對生育年齡婦女還應和妊娠性絨癌相區別，以免誤診為非妊娠性絨癌。為了尋找其他腫瘤的成分，明確非妊娠性絨癌，所有標本作病理切片時(shí)，必須十分仔細，每隔一定的距離即應切片一張。
③非妊娠性絨癌治療效果較差，遠不如妊娠性絨癌的效果，主要原因有四點(diǎn)：
A.妊娠性絨癌細胞成分有部分來(lái)自男方，免疫源性強，化療藥物殺死大部分癌細胞后，剩余的細胞即可由機體的免疫力加以處理。而非妊娠性絨癌則癌細胞來(lái)自自身，免疫源性差，化療后剩余細胞無(wú)法繼續消滅，很易復發(fā)，效果較差。
B.非妊娠性絨癌含有其他腫瘤細胞和絨癌多種成分：現有治療絨癌的化療方法，不一定也對其他腫瘤有效，因此，化療后絨癌可以獲得控制，而其他惡性腫瘤發(fā)展，仍可致病人死亡。
C.非妊娠性絨癌比較少見(jiàn)，很多醫生對此認識不足，難以在早期作出診斷，很多病例住院時(shí)已到晚期，有的尸檢才確診，已失去了治療的機會(huì )。
D.由于迷信于這類(lèi)腫瘤難以治療，即使早期作出診斷，也很少有人去積極處理，因而難以取得效果。
但是事實(shí)上，如果我們能對此癥提高認識，早期作出診斷，并采取積極措施，療效是可以改進(jìn)的。我院自1949年以來(lái)共收治18例非妊娠性絨癌，經(jīng)積極治療有8例治愈，有的存活已超過(guò)25年，這種情況國外也有不少報道。
4.胎盤(pán)部位滋養細胞腫瘤
(1)前次妊娠性質(zhì)：根據北京協(xié)和醫院董淑英收集53例文獻報道：60%繼發(fā)于足月產(chǎn)，25%繼發(fā)于流產(chǎn)，13.6%繼發(fā)于葡萄胎和我國絨癌統計學(xué)數字相比，24%繼發(fā)于足月產(chǎn)，18%繼發(fā)于流產(chǎn)，60%繼發(fā)于葡萄胎，兩者有明顯的差別。
(2)潛伏期：即前次妊娠終止至出現本病癥狀的間隔時(shí)間。根據董淑英收集53例報道，43例有明確的潛伏期，絕大多數為2年內。最久1例潛伏期為15年。也有1例無(wú)潛伏期，患者孕30周開(kāi)始陰道流血，孕35周剖宮產(chǎn)1男孩，子宮肌層活檢為本病。
(3)癥狀和體征：主要癥狀為閉經(jīng)和陰道出血，閉經(jīng)發(fā)生率為74%，多數發(fā)生于妊娠終止月經(jīng)恢復正常后，閉經(jīng)時(shí)間1個(gè)月～1年不等，陰道不規則出血發(fā)生率為78%。多為少量連續出血，少數病例出血較多。
有報道瘤組織侵蝕肌層至漿膜而穿破出血，也有報道瘤組織向闊韌帶和卵巢轉移。個(gè)別也可像絨癌一樣，經(jīng)血行廣泛轉移，可多處出現轉移病灶。
盆腔檢查半數以上有子宮增大，因而易誤診為妊娠。
5.惡性滋養細胞腫瘤的臨床分期 國內外對絨癌和侵蝕性葡萄胎的診斷標準已漸趨一致，但對其臨床分期的標準一直未能完全統一。由于這類(lèi)腫瘤無(wú)轉移和有轉移，轉移少和轉移多的以及不同部位轉移的預后都很不同，缺乏一個(gè)統一的臨床分期與預后評分標準，統計方法就無(wú)法一致，所有資料也難以相比。1965年有學(xué)者(Ishizuka等)在菲律賓一次會(huì )議上提出了一個(gè)臨床和病理的分類(lèi)，1967年在國際抗癌聯(lián)盟(U.L.C.C)會(huì )議上通過(guò)成為國際性的分類(lèi)的方法。這一分類(lèi)方法，雖亦將病變有無(wú)轉移及轉移是否超出盆腔進(jìn)行分類(lèi)，但分期過(guò)程難以詳細說(shuō)明病變過(guò)程。1975年Jones提出了另一種臨床病理分類(lèi)，主要分4類(lèi)，如下：
Ⅰ類(lèi)：病變無(wú)轉移。
Ⅱ類(lèi)：病變有轉移，低危組(low risk)：
診斷標準：①HCG測定值<10萬(wàn)U/24h尿;②病程<4個(gè)月;③無(wú)腦或肝轉移。
Ⅲ類(lèi)：病變有轉移，高危組(high risk)：
診斷標準：①HCG測定值>10萬(wàn)U/24h尿;②病程>4個(gè)月;③無(wú)腦或肝轉移。
Ⅳ類(lèi)：腦或肝轉移(高危組)。
隨后在國外有許多學(xué)者即沿用這種方法或稍加 改變用以指導臨床治療(Bageshave，1976;Goldstein，1977)。但是這種方法，作為分期尚不夠理想，分級標準不一致，比較復雜，除腦及肝轉移列為Ⅳ期外，Ⅱ期和Ⅲ期差異不是根據病變發(fā)展過(guò)程而是依據發(fā)病時(shí)間及HCG測定結果。但發(fā)病時(shí)問(wèn)有時(shí)很難確定，例如病人前次患葡萄胎，以后有一次流產(chǎn)或足月產(chǎn)，再發(fā)現有惡變，發(fā)病時(shí)間是從前次葡萄胎算起，還是從上次流產(chǎn)或足月產(chǎn)算起，很難確定下來(lái)。再有HCG測定目前方法很多，各地應用均不一樣，不同方法測定值往往差異很大，特別是現在已有放射免疫測定血漿內HCG的方法，上述以10萬(wàn)U/24h尿的標準已經(jīng)不再適用。此外，從轉移看，只分有轉移和無(wú)轉移以及有無(wú)腦或肝轉移，其他均在一起，也不夠清楚，因此，仍不能用以代替臨床分期。
1962年起，北京協(xié)和醫院宋鴻釗教授等根據大量和系統的臨床和病理資料，總結了病變發(fā)展規律，提出了一個(gè)臨床分期(宋鴻釗，1983)，經(jīng)過(guò)幾十年的應用證明這種分期方法雖還存在一些缺點(diǎn)，但在實(shí)用中還有一定的價(jià)值，可以說(shuō)明病變發(fā)展情況和病人預后。這一分期方法在1962年莫斯科召開(kāi)的第八屆國際抗癌會(huì )議上全文介紹后，發(fā)表于1964年該國際抗癌聯(lián)盟雜志。以后又經(jīng)大量病例的驗證修改后，又于1982年在非洲肯尼亞首都召開(kāi)的第一屆國際滋養細胞腫瘤會(huì )議上宣讀，受到與會(huì )專(zhuān)家的重視。同年世界衛生組織進(jìn)行了詳細討論，推薦給國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)，作為國際統一臨床分期標準(WH0 Scientific Group，1983)。FIGO討論后同意采納。1985年瑞典Stockholm所出版的婦科腫瘤治療結果年報即用我們分期作為統一分期。
(1)臨床分期的依據：為制定臨床分期，宋鴻釗教授等于1962年復習了113例絨癌和103例侵蝕性葡萄胎，所有這些均經(jīng)病理證實(shí)，并在治療過(guò)程中，均經(jīng)過(guò)詳細和系統的臨床觀(guān)察和實(shí)驗室檢查。有不少病例系由葡萄胎開(kāi)始一直追蹤到發(fā)展為絨癌，以至死亡(經(jīng)尸檢證實(shí))。
病變開(kāi)始均局限于子宮，經(jīng)過(guò)一定時(shí)間之后(時(shí)間長(cháng)短不一)，即從子宮向外發(fā)展，其途徑主要通過(guò)血液循環(huán)，只有6例絨癌是穿破子宮直接種植于附件/膀胱和直腸，9例有淋巴結轉移。通過(guò)血循環(huán)，瘤細胞首先由子宮侵入子宮壁內血竇進(jìn)入子宮或卵巢靜脈叢。臨床常可見(jiàn)這兩處靜脈明顯充盈，有的肉眼即可見(jiàn)血管內有瘤栓存在。有的在病理切片中可見(jiàn)到血管內有瘤栓或細胞團。這些瘤細胞如繼續發(fā)展即可在宮旁或卵巢等處形成轉移灶。如逆行至陰道靜脈叢，繼續發(fā)展即成為陰道轉移灶，但更多的是沿卵巢靜脈或子宮靜脈向上，經(jīng)下腔靜脈流入右心，再侵入肺動(dòng)脈，首先在肺動(dòng)脈內形成瘤栓。經(jīng)過(guò)一定時(shí)間，瘤細胞繁殖生長(cháng)而穿破血管壁而侵入肺泡，發(fā)展為肺轉移瘤。
根據臨床病理檢查及手術(shù)病例術(shù)中所見(jiàn)，凡有腦、肝、脾、腎等臟器轉移，都是繼發(fā)于肺轉移，是肺內轉移瘤細胞侵入肺靜脈，回至左心，然后通過(guò)體循環(huán)而擴散到全身各處，在各處繁殖生長(cháng)而形成轉移瘤。此時(shí)病情往往發(fā)展至晚期，如無(wú)適當治療，病人不久即死亡。在這過(guò)程中，宮旁、陰道及附件轉移瘤基本上均開(kāi)始于靜脈內形成瘤栓，然后再發(fā)展為轉移瘤，因此，屬于靜脈轉移。自肺內轉移開(kāi)始，繼續擴散至其他器官，則都是先在動(dòng)脈內形成瘤栓，然后發(fā)展成為轉移瘤，故屬于動(dòng)脈轉移。
由于肺內瘤細胞可來(lái)自子宮原發(fā)灶，也可來(lái)自宮旁、陰道或附件轉移灶，也可來(lái)自肺本身的繼發(fā)擴散(肺轉移瘤內瘤細胞侵入肺靜脈，回至左心，再由體循環(huán)轉移至肺)，甚至有時(shí)也可來(lái)自其他器官如肝、脾、腎等處轉移的繼發(fā)擴散。因此，肺內常可出現多處轉移，在同一X線(xiàn)胸片上可見(jiàn)早晚不同的各種轉移灶。
(2)臨床分期標準：
①宋鴻釗教授提出的臨床分期標準：根據以上所說(shuō)，絨癌和侵蝕性葡萄胎的發(fā)展過(guò)程，大致可分為4個(gè)階段。第1階段為病變開(kāi)始于子宮但仍局限于子宮，第2階段為病變由子宮經(jīng)肌層內靜脈竇侵入宮旁組織、附件或陰道，第3階段為病變轉移至肺，第4階段為病變由肺繼發(fā)擴散而廣泛轉移至全身各器官。根據這4個(gè)階段，我們乃將病變分為4期。
由于宮旁及附件轉移和陰道轉移的臨床表現、預后及處理方法不一樣，故將它又分為兩分期，宮旁或附件轉移屬第Ⅱ期A(yíng)，陰道轉移屬第Ⅱ期B。又由于肺內轉移的多少和轉移灶的大小，也標志著(zhù)病變發(fā)展的早晚，肺內轉移少和小的，一般說(shuō)來(lái)尚屬肺轉移早期，而肺內轉移多或大的，一般說(shuō)來(lái)已屬晚期，預后很不一樣，在后者有一些病例常合并其他臟器的轉移，但因臨床癥狀不明顯，無(wú)法明
確診斷，為區分這兩種情況起見(jiàn)，我們也將第3期分為A和B兩分期。根據不同臨床表現，球形陰影直徑小于3.0cm或片狀陰影總面積估計不超過(guò)一側之一半的預后較好。但如超過(guò)上述范圍，則預后就差得遠。前者乃稱(chēng)為ⅢA期，后者稱(chēng)為ⅢB期。確定臨床分期，主要依據入院時(shí)或治療前臨床檢查所見(jiàn)。如不久(2周內)手術(shù)，則可依據手術(shù)中所見(jiàn)，加以修改。如入院時(shí)肺片所見(jiàn)為ⅢB期，但手術(shù)中發(fā)現已有早期肝轉移或脾轉移，則可修正為臨床Ⅳ期。有時(shí)病人有陰道、宮旁或附件合并肺轉移，也有的病人僅有肺轉移而無(wú)其他盆內轉移，兩者都屬臨床Ⅲ期。為區分起見(jiàn)，前者在Ⅲ期后加注陰道、宮旁或附件，標志方法為“臨床Ⅲ期(A或B)+宮旁(或附件或陰道)”。而如僅有肺轉移則就寫(xiě)成“臨床Ⅲ期(A或B)”。在臨床Ⅳ期病人中，有的為腦轉移，有的為肝或脾轉移，有的合并多處轉移，為區分起見(jiàn)，可在Ⅳ期后加注括號，內注明轉移部分。如病人僅有腦轉移，則可寫(xiě)成臨床Ⅳ期(腦)。如病人同時(shí)有腦、肝和脾轉移，則可寫(xiě)成臨床Ⅳ期(腦、肝、脾)。
②美國國立衛生研究所(NIH)提出的滋養細胞腫瘤臨床分類(lèi)標準：20世紀70年代，NIH根據滋養細胞腫瘤的發(fā)生與臨床發(fā)展過(guò)程，將滋養細胞腫瘤分為良性與惡性?xún)纱箢?lèi)(Miller DS，1988)。良性滋養細胞腫瘤包括有完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。惡性滋養細胞腫瘤又分為未轉移性和轉移性?xún)深?lèi)，轉移性滋養細胞腫瘤又根據高危因素的存在與否分為許多亞類(lèi)(表6)但由于滋養細胞腫瘤有極強的親血管性，而可發(fā)生全身各臟器轉移，該分類(lèi)方法并不能全面準確的反映許多患者的具體情況與預后，因而該方法目前并未被臨床廣泛應用。
③國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)——1992年的滋養細胞腫瘤臨床分期標準：1982年由世界衛生組織(WHO)推薦，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)采納了宋鴻釗教授提出的臨床解剖分期標準，認為該標準可以較為客觀(guān)的反映疾病的進(jìn)展與病情的嚴重程度，1992年正式提出了宋式分期法修改后的FIGO關(guān)于滋養細胞腫瘤的臨床分期標準。該臨床分期標準已被國際上廣泛應用(Creasman WT，1992)。
(3)滋養細胞腫瘤的預后評分標準：1976年Bagshawe首先提出了主要與腫瘤負荷有關(guān)的預后評價(jià)指標。這些指標包括了13個(gè)影響預后的因素，即年齡、孕產(chǎn)次、前次妊娠史、組織學(xué)診斷、發(fā)病至化療開(kāi)始的間隔時(shí)間、HCG水平、患者及其配偶的ABO血型、轉移灶數量、轉移部位、最大腫瘤直徑、淋巴浸潤與否、患者免疫狀況以及化療后再次復發(fā)。1983年世界衛生組織(WHO)對Bagshawe的評分標準進(jìn)行修改后，提出了改良的預后評分系統，并根據累加總分將患者分為低、中或高危3組。依此指導化療方案的選擇及進(jìn)行預后判斷(Ngan HYS，1992;Greenfield AW，1995)。
(4)FIGO新的臨床分期與預后評分標準：由于妊娠滋養細胞腫瘤的WH0預后評分和FIGO分期在實(shí)際使用過(guò)程中有其局限性，與臨床實(shí)際情況有出入，所以1998年國際滋養細胞腫瘤協(xié)會(huì )(ISSTD)即提出建立新的滋養細胞腫瘤分期與預后評分標準，并將修改意見(jiàn)提交FIGO討論。FIGO于2000年討論并審定了新的分期及預后評分標準(表9，10)(KohornEI，2000;Kohorn EI，2001)。新的分期標準其基本框架仍按宋鴻釗教授提出的解剖分期標準，仍分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，刪除了a，b，c亞期，但以修改后的FIGO評分替代。修改后的評分系統與原WH0評分標準的區別為：ABO血型作為危險因素被去掉，肝轉移的記分由原來(lái)的2分上升至4分。總記分<6分者為低危患者，≥7分者為高危患者，刪除了原來(lái)WH0評分系統中的中危記分，因為中危患者亦需進(jìn)行聯(lián)合化療，故中危因素不再單獨列出。臨床診斷病人時(shí)應結合解剖分期與預后記分，如患者為絨癌肝轉移，預后評分為16分，則應表注為Ⅳ：16。這樣能更客觀(guān)準確的反映患者的具體情況及估計患者的預后。以下是該分期方法的三個(gè)具體病例。
病例1：45歲患者，葡萄胎清宮術(shù)后10周，血HCG 900miu/ml，宮腔內無(wú)殘留物，無(wú)轉移灶。FIGO分期與評分應為：Ⅰ：1(低分期，低評分)。
病例2：40歲患者，足月產(chǎn)后7個(gè)月，不規則陰道出血5個(gè)月，咳嗽1個(gè)月伴頭痛1周。胸片提示4個(gè)轉移灶，腦CT提示顱內轉移瘤5cm，腹部CT提示雙腎轉移瘤。血HCG 42000miu/ml。FIGO分期與評分應為：Ⅳ：15(高分期，高評分)。
病例3：44歲患者，流產(chǎn)后8個(gè)月伴不規則陰道出血。B超顯示子宮肌層內8cm多血管占位，血HCG 18000miu/ml，同時(shí)發(fā)現陰道前壁5cm轉移結節。曾予單藥化療失敗。未發(fā)現其他臟器轉移。FIGO分期與評分應為：Ⅱ：10(低分期，高評分)。
(5)臨床分期及預后評分標準的應用：確定臨床分期，主要依據入院時(shí)或治療開(kāi)始前臨床檢查所見(jiàn)。如不久(2周內)手術(shù)，則可以根據手術(shù)所見(jiàn)加以修改，例如入院時(shí)肺相所見(jiàn)已屬Ⅲb期，但手術(shù)時(shí)探查已有肝或脾轉移，則可修正為Ⅳ期。但如手術(shù)是入院后或治療后相隔很久才進(jìn)行，則不能根據手術(shù)所見(jiàn)改變期別，因為這是所見(jiàn)并不代表入院時(shí)病情，可能在這過(guò)程中有所進(jìn)展。
由于侵蝕性葡萄胎的病變發(fā)展過(guò)程基本上和絨癌相似，宋氏分期方法也適用于侵蝕性葡萄胎。這個(gè)分期方法，在實(shí)際應用中，具有以下的優(yōu)點(diǎn)：①分期方法基本上是根據病變發(fā)展過(guò)程而定的，所以從期別上即可看出病變發(fā)展情況。分期愈高，病變發(fā)展愈晚，預后也愈差;②分期方法較細，可以比較精確地對比各期的預后和治療效果，可以看出肺轉移多少和大小不同預后不同;③分期方法比較簡(jiǎn)單，分期的標準也前后一致，無(wú)需參考發(fā)病時(shí)間及HCG測定結果等多種因素。
但是，宋氏分期方法也存在以下缺點(diǎn)：①有的病人有肺及陰道轉移，有的只有肺轉移，但在分期時(shí)都一樣屬于Ⅲ期，看不見(jiàn)其間的區別，需要在Ⅲ期后加上“陰道”的標記或稱(chēng)為Ⅲc期。②宮旁轉移當發(fā)展至盆壁，治療效果和預后均差，近似Ⅳ期，需要改訂為Ⅳ期，這不是完全依據發(fā)展過(guò)程而制訂的，這些缺點(diǎn)均有待于進(jìn)一步研究解決。
FIGO的臨床分期標準(1992)則是在宋氏分期的基礎上附加了兩個(gè)高危因素，從而在解剖分期的同時(shí)更仔細的區分了患者的病情。
WHO關(guān)于滋養細胞腫瘤的預后評分系統較為詳細的綜合了患者各方面的高危因素，從而使臨床醫師可結合臨床分期與WHO預后評分，更為準確地評估患者預后及制定相應的化療方案。Azab(1988)曾分析了162例滋養細胞腫瘤患者的治療與預后，他將162例患者分為未轉移組及轉移組，轉移組又根據WH0評分標準分為高危病例和低危病例。未轉移組及低危轉移組病人接受了單藥化療(MTX，Act.D，或Vp-16)，所有高危轉移組患者均接受了多藥聯(lián)合化療。162例患者中，90%獲得完全緩解，其中高危轉移組病例完全緩解率為80%，而未轉移及低危轉移病例完全緩解率達94%。采用與預后相關(guān)的單因素分析表明，除外年齡、孕產(chǎn)次與病程外，WHO預后評分中其他因素與預后均有重要的相關(guān)性。多因素分析表明，前次妊娠史、轉移灶的數量以及對既往化療的反應則是最重要的相關(guān)因素。
由于FIGO分期(1992)與WHO預后評分系統在臨床實(shí)際應用過(guò)程中未能充分體現其實(shí)用價(jià)值，分期與評分系統之間尚存在一定程度的脫節，常常使臨床大夫不能有機的將其結合起來(lái)。故國際滋養細胞腫瘤協(xié)會(huì )(Is-STD)于1998年即提出了新的滋養細胞腫瘤分期與預后評分標準，該修改意見(jiàn)于2000年由FIGO正式通過(guò)并予公布。該分期與評分系統更加客觀(guān)的反映了滋養細胞腫瘤患者的實(shí)際情況，而且在疾病診斷的同時(shí)更加簡(jiǎn)明地指出了患者除分期之外的病情輕重及預后危險因素。一些期別較早的患者可能存在較高的高危因素，而一些期別較晚的患者可能仍屬于低危組，新的分期與評分系統則能一目了然的給予診斷，更有利于患者治療方案的選擇及對預后的評估。
典型滋養細胞疾病者診斷并無(wú)困難，主要根據病史、體征等臨床表現予以診斷。
1.典型葡萄胎 診斷常根據停經(jīng)后有不規則陰道出血，子宮異常增大，質(zhì)軟;子宮如孕5個(gè)月大小時(shí)聽(tīng)不到胎心，摸不到胎體胎肢，患者自己無(wú)胎動(dòng)感，即應考慮為葡萄胎。如伴有重度妊娠反應及孕早期伴有妊娠期高血壓疾病則更有助于診斷。若陰道有水泡樣物排出則確診更屬無(wú)疑。
部分性葡萄胎臨床上常難以診斷，常表現為過(guò)期流產(chǎn)。但臨床上部分性葡萄胎與完全性葡萄胎有差異，部分性葡萄胎半數臨床表現為自然流產(chǎn)，43%為過(guò)期流產(chǎn)。意大利和巴西等國分析：完全性葡萄胎患者的年齡較部分性者為大;陰道出血完全性葡萄胎較部分性者多;部分性葡萄胎很少子宮大于停經(jīng)月份;妊娠反應也以部分性葡萄胎為輕;持續性滋養細胞疾病以完全性者多;以往有葡萄胎史者完全性葡萄胎多;HCG值以完全性葡萄胎升高明顯，部分患者升高不明顯。
有關(guān)滋養細胞疾病的確診還須依靠病理檢查，尤其在癥狀、體征不典型時(shí)確診尚有一定困難，須采用有關(guān)輔助診斷，以利于早期確診及治療。有關(guān)輔助診斷方法甚多，價(jià)值各異，可根據病情、設備條件等綜合考慮和運用。
2.侵蝕性葡萄胎 診斷一般也不困難。葡萄胎排出后，陰道不規則出血持續不斷，HCG在葡萄胎排出后8周仍持續陽(yáng)性或一度陰性又轉陽(yáng)性;排除葡萄胎未刮凈，排除有較大卵巢黃素化囊腫存在，子宮增大、柔軟、具有陰道轉移結節或咯血等，應考慮有侵蝕性葡萄胎可能。
3.絨毛膜癌 凡是流產(chǎn)后、產(chǎn)后及葡萄胎后，子宮有持續不規則出血，子宮復舊不佳，增大而柔軟，HCG測定值升高或有陰道或肺部等轉移證據，應考慮本病。根據北京協(xié)和醫院經(jīng)驗，葡萄胎后1年以?xún)葠鹤冋呋九R床診斷為侵蝕性葡萄胎，葡萄胎1年以后惡變者，基本為絨癌。
病理診斷：滋養細胞腫瘤明確診斷主要依據大體標本病檢，尤在區分侵蝕性葡萄胎和絨癌時(shí)，更需要病理檢查。刮宮取得內膜標本以及陰道結節的活檢均不足以證明是侵蝕性葡萄胎或絨癌。
根據1954年Novak提出的區分方法。凡大體標本或顯微鏡下見(jiàn)到有絨毛或葡萄胎樣組織均屬侵蝕性葡萄胎。反之，標本中不見(jiàn)有絨毛或葡萄胎樣組織而只見(jiàn)散在的滋養細胞侵入子宮肌層或轉移至其他臟器則屬絨癌。我們同意這觀(guān)點(diǎn)。但按Novak的意見(jiàn)如標本見(jiàn)有已退化壞死的絨毛(稱(chēng)絨毛“鬼影”，ghost villi)仍可診為絨癌，而我們認為，侵蝕性葡萄胎經(jīng)過(guò)化療，絨毛或葡萄樣組織均可發(fā)生壞死和退化，故凡化療后病人出現絨毛鬼影，仍應診為侵蝕性葡萄胎。
4.胎盤(pán)部位滋養細胞腫瘤 診斷主要依賴(lài)于病理學(xué)檢查。其特點(diǎn)：
(1)為單一類(lèi)型中間型滋養細胞，無(wú)絨毛。
(2)缺乏典型的細胞滋養細胞和合體細胞。
(3)出血壞死較少，如有也較局限。
(4)免疫組化染色大多數瘤細胞HPL陽(yáng)性，僅少數細胞HCG陽(yáng)性。
雖然許多PSTT可通過(guò)刮宮標本作出診斷、但要全面。準確判斷PSTT侵蝕子宮肌層的深度和范圍必須靠子宮切除標本。

　　由于單純化療均能取得較好治療效果，無(wú)需再加手術(shù)，故常無(wú)大體標本可供病檢。在這種情況下，只有依據臨床資料區分侵蝕性葡萄胎和絨癌。

　　在早期或癥狀不典型者，應與先兆流產(chǎn)、雙胎妊娠等鑒別。有時(shí)水腫性流產(chǎn)(枯萎卵)與部分性胎塊難以鑒別。與完全性或部分性葡萄胎不同之處為水腫性流產(chǎn)中無(wú)肉眼可見(jiàn)的絨毛腫脹，池的形成也少見(jiàn)。葡萄胎與水腫性流產(chǎn)的區別是流產(chǎn)的腫脹絨毛通常包繞的是薄層滋養細胞，后者的滋養細胞增生，是規則的、有離心性和極性，這些不是葡萄胎的特征。滋養細胞的非典型性并不是水腫性流產(chǎn)的特點(diǎn)，若出現則提示是葡萄胎。根據北京協(xié)和醫院資料總結，以下兩點(diǎn)對鑒別診斷有一定幫助：

　　1.前次妊娠性質(zhì) 根據300余例手術(shù)切除標本病檢，凡前次妊娠性質(zhì)為流產(chǎn)(包括人工流產(chǎn)、宮外孕和稽留流產(chǎn)等)或足月產(chǎn)(包括早產(chǎn))的，基本均可診斷為絨癌。如前次妊娠為葡萄胎，則可以是侵蝕性葡萄胎，也可以是絨癌，需依據葡萄胎排出時(shí)間再進(jìn)行區分。

　　2.葡萄胎排出時(shí)間 根據170例前次妊娠為葡萄胎且經(jīng)手術(shù)標本病檢者分析：凡葡萄胎排出后已經(jīng)超過(guò)1年者69例中62例為絨癌。如葡萄胎排出時(shí)間在半年以?xún)龋瑒t73例中72例病檢為侵蝕性葡萄胎。至于葡萄胎在0.5～1年，則兩者均有可能，進(jìn)行區分還有困難。一般說(shuō)來(lái)間隔時(shí)間愈長(cháng)，絨癌可能愈大。但在統計治療效果時(shí)，為嚴格起見(jiàn)，這些病例均列入侵蝕性葡萄胎中。根據上述總結在以后病例作進(jìn)一步驗證，證明這種區分是基本上可行的(圖6)。

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　　部分性葡萄胎與伴有絨毛水樣變性的流產(chǎn)的區別是一個(gè)棘手的問(wèn)題。后者顯示絨毛水腫并具有葡萄胎樣妊娠的某些特征，如絨毛水樣腫脹、血管消失。伴有葡萄胎胎兒組織或在葡萄胎塊血管內出現胎兒紅細胞，但這不足以將其分類(lèi)為部分性葡萄胎，它可能是一個(gè)孿生的完全性葡萄胎，在水泡狀胎塊內胎兒發(fā)育，或可能是第3型(即完全性和部分性以外的)水泡狀胎塊。總之，這仍是一個(gè)需深入研究的問(wèn)題之一。

　　侵蝕性葡萄胎如發(fā)生在葡萄胎排出后不久婦檢中也可摸到一側或雙側黃素化囊腫，但不如葡萄胎病人中常見(jiàn)。黃素化囊腫發(fā)生扭轉或破裂也可出現腹痛，需和其他腹內出血相鑒別。

　　胎盤(pán)部位滋養細胞腫瘤須與稽留流產(chǎn)(宮腔刮出物有絨毛及胎囊)、絨癌(有典型的細胞滋養細胞、合體滋養細胞和大量的出血壞死)以及合體細胞子宮內膜炎(胎盤(pán)部位淺肌層有合體滋養細胞浸潤，并混有不等量的炎性細胞)相鑒別。同時(shí)形態(tài)上也需和平滑肌肉瘤、內膜間質(zhì)肉瘤和透明細胞癌相區分，當瘤細胞呈梭形，類(lèi)似平滑肌細胞時(shí)易與平滑肌肉瘤相混淆，但本病核分裂象少，無(wú)退變的平滑肌束，其臨床經(jīng)過(guò)及預后與平滑肌肉瘤也不相同。絨癌通常具有細胞滋養細胞和合體細胞滋養細胞的雙相反應，細胞核分裂象多，有廣泛的出血壞死，破壞母體組織，而本病缺乏上述特點(diǎn)，腫瘤細胞只沿組織間隙浸潤，對母體組織亦不產(chǎn)生破壞及溶解作用。本病與合體細胞子宮內膜炎相比，肌層浸潤程度較后者為深，是胎盤(pán)著(zhù)床部位對抗滋養細胞浸潤的局部防御機制遭到破壞所致，故認為是夸大形式的合體細胞子宮內膜炎。

　　有關(guān)胎盤(pán)部位滋養細胞腫瘤與絨癌也可從多方面予以鑒別(表11)。

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　　Rosenshein將本病、合體細胞子宮內膜炎，浸潤性葡萄胎和絨癌的鑒別歸納如表12所示。

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