眼外肌和神經(jīng)損傷的類(lèi)型：
1.眼外肌的直接損傷
(1)眼外肌斷裂：眼外肌的斷裂可發(fā)生在肌腱處，也可發(fā)生在肌腹甚至眼球赤道后肌肉部分;可以是部分斷裂或撕裂，也可為全部離斷，多見(jiàn)于眶部的穿通傷，由刀、剪、鉤子、指甲、玻璃碎片等尖銳物穿入眶內所引起。也有屬于醫源性的，如翼狀胬肉切除手術(shù)時(shí)誤斷內直肌;視網(wǎng)膜脫離手術(shù)時(shí)切斷縫合后的肌肉滑脫;耳鼻喉科做上頜竇、篩竇或額竇根治手術(shù)時(shí)穿通眶壁誤將肌肉剪斷等。這種肌肉斷裂也可見(jiàn)于眼眶部的挫傷。眼外肌斷裂發(fā)生后，即刻出現眼球運動(dòng)障礙，但由于結膜下淤血、水腫和眼瞼的腫脹的掩蓋，常不易發(fā)現，只有在水腫吸收消失后、患眼出現復視、斜視和眼球運動(dòng)障礙后始被查出。手術(shù)探查是確診的惟一方法。
(2)肌肉內出血：眼外肌內出血可發(fā)生于眼眶挫傷和眼外肌的直接損傷，出血來(lái)源于眶內血管破裂或肌肉內血管的破裂。由于肌肉內出血，使眼外肌浸滿(mǎn)血液變得腫脹，失去收縮功能而呈現不同程度的弛緩。出血可在肌腹內，也可在肌腱內，如上斜肌腱內出血則表現為間歇性Brown上斜肌鞘綜合征和牽拉試驗陽(yáng)性。臨床上區分神經(jīng)源性麻痹和肌肉內出血比較困難，常在手術(shù)探查中才能鑒別。
(3)眼外肌陷入與嵌頓：稱(chēng)為限制性斜視。引起眼外肌或周?chē)浗M織嵌頓或陷入的常見(jiàn)原因是爆裂性眶骨骨折，眶底部的骨折使下直肌、下斜肌和眶下部軟組織嵌頓疝入骨折裂口，甚至進(jìn)入上頜竇內，導致眼球上轉不能;眶內壁骨折使內直肌嵌入，導致眼球內轉不能和外轉受限，且企圖外轉時(shí)眼球退縮并瞼裂縮小，稱(chēng)之為假性Duane綜合征;眶頂壁的骨折可使上直肌或上斜肌嵌入，導致眼球下轉障礙。傷后多數患者立即出現復視，但也有在眼瞼水腫消失后才發(fā)現。大的骨折除多條眼外肌及周?chē)浗M織嵌入外，常伴有眼球內陷;或骨折碎片直接刺傷眼外肌引起斷裂或肌內出血。小的骨折或線(xiàn)狀骨折可因眶內出血、水腫對眼外肌壓迫、限制眼球運動(dòng)，常在傷后3周內明顯好轉。可根據X射線(xiàn)拍片和CT掃描發(fā)現骨折和組織嵌頓以及牽拉試驗陽(yáng)性等而確診。
(4)眼球移位：眼眶外傷可使眼球在眶內向前后移位，文獻中常有外傷性眼球脫臼的報道，這種眼球脫位多由于幾條眼外肌的斷裂或眶內軟組織脫出所致;外傷性眼球內陷則多為嚴重的眶底骨折引起;外傷性眼球突出有兩個(gè)方面的原因，一是眶內出血和水腫;二是外傷致頸內動(dòng)脈海綿竇瘺。眼球向某一方移位，多為某一組眼外肌被機械性限制所致，也表現有眼球運動(dòng)障礙和復視。由于眼眶容積或支持組織改變造成的兩眼位置不對稱(chēng)，而不是眼肌和神經(jīng)損傷所引起的，臨床上稱(chēng)之為相對性眼肌麻痹。
(5)滑車(chē)部損傷：臨床上因滑車(chē)部損傷引起的上斜肌功能障礙很少見(jiàn)，原因是由于有眶上緣的保護所致。但也可見(jiàn)于眶內上部受到尖形物(如車(chē)把、棍棒)戳傷或柜角桌邊碰傷等而引起的滑車(chē)部損傷。文獻中有報道醫源性滑車(chē)損傷的病例，如行上瞼內側部囊腫摘除，額竇、篩竇手術(shù)等。滑車(chē)損傷主要為脫離或移位。
(6)眼外肌瘢痕性收縮與粘連形成：眼眶頓挫傷與穿通傷不但可以直接損傷眼外肌及其支配神經(jīng)，而且，傷后眶內組織包括眼外肌還可發(fā)生瘢痕性收縮與粘連，使眼球運動(dòng)障礙。粘連可發(fā)生于不同位置，如肌腹或肌腱與眼球之間，肌肉或其鞘膜與其上的結膜之間;鞏膜或肌間組織與結膜之間;也可能是大片瘢痕組織包括眼外肌、鞘膜、肌間組織和結膜等形成的一團融合物。此種粘連可見(jiàn)于醫源性損傷，如眶腫瘤摘除術(shù)、眶減壓術(shù)，眼外肌手術(shù)等操作不細致引起。鑒別粘連的最簡(jiǎn)單方法是牽拉試驗。
2.眼外肌的支配神經(jīng)的損傷
(1)周?chē)該p傷：又稱(chēng)末梢運動(dòng)神經(jīng)損傷或神經(jīng)干損傷。眼眶或頭部的外傷，可使一條或幾條眼肌運動(dòng)神經(jīng)遭受直接或間接損傷。在眶部損傷，如顴骨被外力推向眶內，常損傷支配外直肌的展神經(jīng);眶頂骨折，可損傷支配上直肌和提上瞼肌的動(dòng)眼神經(jīng);眶內側壁或眶底骨折，有可能損傷支配內直肌、下直肌、下斜肌的動(dòng)眼神經(jīng)和支配上斜肌的滑車(chē)神經(jīng)。特別是眶骨骨折侵及眶上裂時(shí)，可損傷通過(guò)眶上裂的動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、展神經(jīng)等運動(dòng)神經(jīng)及三叉神經(jīng)眼支和上眼靜脈，引起眶上裂綜合征，如果再累及視神經(jīng)管，可損傷視神經(jīng)，引起眶尖綜合征。顱骨骨折或腦實(shí)質(zhì)損傷移位，可致眼運動(dòng)神經(jīng)于穿過(guò)骨壁處受到牽扯、壓迫、撕裂和離斷等損傷。此外，在嬰兒出生時(shí)因產(chǎn)鉗、骨盆狹窄、產(chǎn)程過(guò)長(cháng)等也可傷及腦神經(jīng)引起嬰兒眼外肌麻痹，這是嬰幼兒眼外肌麻痹不可忽視的一個(gè)原因。
在支配眼外肌的末梢運動(dòng)神經(jīng)損傷中，以展神經(jīng)最多，約占半數，其次是動(dòng)眼神經(jīng)，再次為滑車(chē)神經(jīng)。
①展神經(jīng)麻痹：由于展神經(jīng)在顱內接近顳骨巖部尖端，經(jīng)眶上裂進(jìn)入眶內，然后在外直肌下方稍向前行，終止于該肌。因此當顱底骨折和眶上裂或眶外側壁損傷和骨折時(shí)以及產(chǎn)鉗傷等，展神經(jīng)常遭損傷。在外傷性顱內壓增高時(shí)，也可發(fā)生展神經(jīng)麻痹，常為單側。其機制是當顱內壓增高時(shí)，可使展神經(jīng)被壓在小腦下前動(dòng)脈上，或腦干向枕骨大孔下移，牽拉展神經(jīng)，使其受顳骨巖部尖端的壓迫而發(fā)生麻痹。展神經(jīng)完全麻痹時(shí)，眼球呈明顯的內斜狀態(tài)，不能外轉，有水平同側復視，向患眼側注視時(shí)，復像間距增大，代償頭位為面向患側偏轉。
②滑車(chē)神經(jīng)麻痹：頭部外傷是滑車(chē)神經(jīng)損傷的常見(jiàn)原因，表現為上斜肌麻痹，眼位偏斜主要為外旋斜和上斜及少許內斜。眼球運動(dòng)為眼下轉功能不足。患者自覺(jué)垂直同側復視。為避免復視，患者頭部向健側傾斜，面向健側回轉，下頜內收，以保持雙眼單視。Bielschowsky歪頭試驗陽(yáng)性是鑒別上直肌麻痹的主要方法。
③動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：動(dòng)眼神經(jīng)支配提上瞼肌、內直肌、上直肌、下直肌、下斜肌、瞳孔括約肌及睫狀肌，動(dòng)眼神經(jīng)完全麻痹時(shí)則表現為上瞼下垂及所支配的眼內、外肌麻痹。因滑車(chē)神經(jīng)、展神經(jīng)正常，眼球呈外下斜和內旋斜及瞳孔散大。不完全麻痹時(shí)，眼內肌常不同程度受累。而動(dòng)眼神經(jīng)所支配的肌肉的單條肌肉麻痹則較少見(jiàn)。
(2)核性損傷：支配眼球運動(dòng)的神經(jīng)核，位于中腦上、下丘，第三腦室和第四腦室周?chē)c大腦導水管相鄰，因此當頭部外傷時(shí)，外部打擊的力量引起第三腦室內液體的流動(dòng)，使大腦導水管前端周?chē)鷫毫υ龃螅斐缮窠?jīng)核水腫或斑狀出血，引起眼外肌麻痹。最容易受累的是第Ⅲ腦神經(jīng)核，因其在中腦被蓋灰質(zhì)內，分布較廣。而且互相緊鄰，損害時(shí)常表現為雙側性和不完全性眼外肌麻痹，眼內肌一般不受累。如果是單側的和完全的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，則不是核性。滑車(chē)神經(jīng)核損傷多為雙側，表現為旋轉性斜視。展神經(jīng)核性損傷常伴有面神經(jīng)傳出纖維受累，臨床上，不僅表現為外直肌麻痹，而且有周?chē)悦姘c。
(3)核上性損傷：多為大腦皮質(zhì)及進(jìn)入動(dòng)眼、滑車(chē)、展神經(jīng)核的傳導路損傷。臨床上主要表現為兩眼雙側同向運動(dòng)障礙，而不是某一條眼外肌的運動(dòng)障礙。其與核性或核下性損害的不同在于無(wú)復視癥狀。
對外傷性眼外肌麻痹的定位診斷比較困難，原因是傷情比較復雜，常合并其他類(lèi)型的外傷，尤其是兩條或多條肌肉麻痹時(shí)就更難定位。崔國義1989年報道43例外傷性眼外肌麻痹的診斷與手術(shù)體會(huì )，并參考國內外文獻，就診斷與鑒別診斷問(wèn)題總結如下：
1.詳細了解傷情 包括頭顱、眼眶X線(xiàn)片或CT掃描，腦電圖檢查，眼肌麻痹非手術(shù)治療恢復情況等。
2.細致檢查眼部情況 包括視力、眼底、視野、復視檢查、眼位、眼球運動(dòng)、等。眼外肌外傷后引起復視、斜視和代償頭位，應首先查清是一條還是多條肌肉受累，對垂直性斜視更為重要。通過(guò)上述方法查出麻痹肌、判斷復視由哪幾條肌肉損傷引起。
3.繼發(fā)性偏斜 有些輕度的眼外肌麻痹可表現為繼發(fā)性偏斜大于原發(fā)性偏斜。陳舊性麻痹性斜視有肌肉攣縮時(shí)，則有一定的共同性，不易查出麻痹肌。有時(shí)在鑒別兩個(gè)垂直肌肉何者為麻痹肌，也常有困難，需作Hess屏檢查，或Bielschowsky歪頭試驗、Parks三步法檢查才能鑒別。
4.眼外肌外傷后的追蹤觀(guān)察 對明顯的銳器傷、受傷部位明確者，常可做出判斷，但對眼外肌損傷后，眼瞼水腫，不能睜眼的患者待水腫消失后才能進(jìn)行檢查。在治療與追蹤觀(guān)察中需要判斷病情究竟在好轉還是繼續進(jìn)展，常用的方法為Hess屏檢查以及三棱鏡遮蓋法和同視機檢查等。

眼外肌麻痹多為顱腦外傷或眼部鈍傷，眼外肌斷離則多見(jiàn)于穿孔性外傷或眶骨骨折;此外，在眶骨骨折眼外肌及周?chē)浗M織嵌頓時(shí)，牽拉試驗為陽(yáng)性，需作眼眶拍片或CT掃描等輔助檢查才能區別。