一、分類(lèi)
遺傳性共濟失調的分類(lèi)十分混亂，至今報道的已有60多種，但尚無(wú)統一和公認的分類(lèi)方法。最早時(shí)僅分為Friedreich型共濟失調和Marie型共濟失調，即分為以脊髓癥狀表現為主的稱(chēng)為Friedreich型，而以小腦、腦干為主，亦有脊髓癥狀者稱(chēng)為Marie型共濟失調。目前常見(jiàn)的分類(lèi)有以下幾種：
1.按解剖部位分類(lèi)
(1)脊髓型：
①Friedreich型共濟失調。
②遺傳性痙攣性截癱(Strumpell-Larrain病)。
③脊髓后索性共濟失調(Biemond綜合征)。
(2)脊髓小腦型：
①遺傳性痙攣性共濟失調(Marie遺傳性小腦共濟失調)。
②β脂蛋白缺乏病(Bassen-Kornzweig綜合征)。
③共濟失調毛細血管擴張癥(Louis-Bar綜合征)。
④脊髓腦橋變性(spino-pontine degeneration)。
(3)小腦型：
①橄欖-腦橋-小腦變性(Menzel病)。
②小腦-橄欖萎縮(Holmes病)。
③肌陣攣性小腦協(xié)調障礙(Ramsay-Hunt綜合征)。
④Marinesco-Sj?gren綜合征。
⑤Joseph病。
⑥Hartnup綜合征。
⑦前庭小腦性共濟失調。
2.按遺傳類(lèi)型分類(lèi) Rosenberg(1982)將本癥分為以下各類(lèi)。
(1)常染色體顯性遺傳：
①橄欖-腦橋-小腦萎縮Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型(olivopontocerebellar atyophy，OPCA)。
②Machado-Joseph’s disease(MJD)。
③小腦實(shí)質(zhì)變性Ⅰ型和Ⅳ型(cerebellar parenchymatous degeneration，CPD)。
④脊髓腦橋變性(spino-pontine degeneration，SPD)。
⑤遺傳性痙攣性截癱(hereditary spastic paraplegia，HPG)。
⑥發(fā)作性共濟失調(episodic ataxia，EA)。
⑦后索性共濟失調(posterior column ataxia，PCA)。
(2)常染色體隱性遺傳：
①橄欖-腦橋-小腦萎縮Ⅱ、Ⅵ型(olivopontocerebellar atrophy，OPCAⅡ、Ⅵ)。
②小腦實(shí)質(zhì)性變性Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型(cerebellar parenchy matous degeneration typeⅡ、Ⅲ、Ⅳ)。
③肌陣攣性小腦性共濟失調，或稱(chēng)Ramsay-Hunt綜合征。
④共濟失調性毛細血管擴張癥(ataxia-telangiectasia)。
⑤Friedreich型共濟失調。
(3)性連遺傳性共濟失調：按照這種分類(lèi)中，OPCA和痙攣性截癱等仍然難以確定是常染色體顯性或隱性遺傳，因此，雖然已經(jīng)知道受累的部位，但仍難以診斷。為此，仍有許多臨床問(wèn)題不能解決。
3.按基因定位分類(lèi)
(1)Rosenberg分類(lèi)：Rosenberg(1998)按各小腦共濟失調的基因進(jìn)行分類(lèi)。
①常染色體顯性遺傳性小腦性共濟失調——脊髓小腦性共濟失調Ⅰ型(SCA1)：基因定位于6p22～23，包含CAG重復，主要臨床表現為共濟失調，有錐體系和錐體外系體征，同時(shí)伴眼外肌麻痹。
②脊髓小腦性共濟失調Ⅱ型(SCA2)：屬常染色體顯性遺傳，基因定位于12q23～24.1。包括CAG重復，臨床表現為共濟失調，輕度錐體系及錐體外系體征和眼球顫動(dòng)。
③脊髓小腦性共濟失調Ⅲ型(SCA3)：常染色體顯性遺傳。基因定位于14q24.3～32，含CAG重復。臨床表現為共濟失調、眼外肌麻痹和各種錐體系及錐體外系體征。
④脊髓小腦性共濟失調Ⅳ型(SCA4)：常染色體顯性遺傳。基因定位于16q21.1。臨床表現為共濟失調。錐體束征陽(yáng)性，眼球運動(dòng)正常，但伴感覺(jué)性軸索性周?chē)窠?jīng)病。
⑤脊髓小腦性共濟失調Ⅴ型(SCA5)：常染色體顯性遺傳。基因定位于第11號染色體著(zhù)絲粒區。臨床主要表現為共濟失調，無(wú)眼球和錐體系受累。
⑥齒狀紅核-蒼白球-路易體萎縮(dentatorubro-pallidolewisia atrophy，DRPLA)：常染色體顯性遺傳。基因定位于12p12末端，包含CAG重復。臨床表現為共濟失調，肌張力障礙(手足徐動(dòng))，肌陣攣和癲癇、癡呆等。
⑦脊髓小腦共濟失調Ⅶ型(SCA7)：常染色體顯性遺傳，基因定位于3p12～21.1，視紫質(zhì)基因，含CAG重復。臨床表現為共濟失調和視網(wǎng)膜色素變性。
⑧發(fā)作性共濟失調-Ⅰ(EA-1)：常染色體顯性遺傳。基因定位于12p。鉀通道基因-Ⅰ(KCNA-Ⅰ)，主要臨床特征為發(fā)作性共濟失調，受驚或運動(dòng)誘發(fā)，每次持續數分鐘，發(fā)作時(shí)伴面及手部肌肉的纖束顫動(dòng)，應用苯妥英鈉有效。本病不進(jìn)展。
⑨發(fā)作性共濟失調-Ⅱ(EA-2)：亦稱(chēng)脊髓小腦共濟失調-Ⅵ(SCA6)型。常染色體顯性遺傳，基因定位19p。CAG重復，表現為共濟失調，小腦萎縮，點(diǎn)突變出現發(fā)作性共濟失調或家族性偏癱性偏頭痛。臨床表現為發(fā)作性共濟失調，緊張和疲勞可誘發(fā)，每次發(fā)作持續數天。眼球下視時(shí)出現眼球震顫。病程為進(jìn)展性。乙酰唑胺治療有效。
⑩Friedreich共濟失調：常染色體隱性遺傳，基因定位于9p13～21.1，含CAA重復，臨床表現青少年共濟失調，伴脊柱側彎，高弓足，踝反射消失，病理束征陽(yáng)性和下肢位置覺(jué)消失以及伴發(fā)糖尿病、心肌病，線(xiàn)粒體鐵轉運障礙等。
Friedreich綜合征：常染色體隱性遺傳，基因定位于8q13.1～13.3，由生育酚蛋白缺陷所引起。
共濟失調毛細血管擴張癥：常染色體隱性遺傳，基因定位于11q23，臨床特征為共濟失調，毛細血管擴張，構音障礙，常有淋巴惡性腫瘤和IgA、IgG缺乏。因繼發(fā)肺部感染而死亡。
嬰兒期發(fā)病的小腦性共濟失調：常染色體隱性遺傳，基因定位于10q23.3～24.1。臨床表現為嬰兒期出現的共濟失調，眼肌運動(dòng)麻痹、耳聾、手足徐動(dòng)，感覺(jué)性周?chē)窠?jīng)病和視神經(jīng)萎縮及女性性腺發(fā)育不全等。
卡-塞綜合征(Kearns-Sayre’s syndrome)：散發(fā)性，由mtDNA缺失或重復所引起。臨床表現為共濟失調、上瞼下垂、眼外肌麻痹、視網(wǎng)膜色素變性，糖尿病，心肌病和腦脊液蛋白質(zhì)升高。
線(xiàn)粒體腦肌病。
(2)最新的基因分類(lèi)：
①常染色體顯性遺傳性共濟失調(ADCA)。
②常染色體隱性遺傳：此型遺傳較常染色體顯性遺傳類(lèi)型少見(jiàn)。
A.Friedreich共濟失調：亦稱(chēng)少年型共濟失調，基因為frdal 1號，內含子GAA重復66～200次。定位于9q12～21，基因產(chǎn)物為Frataxin，x-25，4～40歲起病，病程為10～30年。主要臨床特征為共濟失調，脊柱側凸畸形，弓形足。跟腱反射消失，錐體束征陽(yáng)性，位置覺(jué)消失。伴糖尿病，心肌病。
B.共濟失調伴維生素缺乏：基因為α-ttp1，定位于8q13，系由基因產(chǎn)物α-生育酚轉運蛋白缺失引起。2～25歲起病，病程長(cháng)達數十年，癥狀與Friedreich相似，僅頭部搖動(dòng)。
C.共濟失調毛細血管擴張癥：系由11q22～23位上的atm基因產(chǎn)物，P13激酶異常而致病，常在10歲以下起病，持續10～20年。表現為共濟失調，惡性淋巴瘤，免疫功能低下，毛細血管擴張等。
D.嬰兒脊髓小腦共濟失調：基因定位于10q23～24，基因產(chǎn)物不清。嬰兒起病，可成活數十年。臨床上除共濟失調外，有耳聾，視神經(jīng)萎縮，眼肌麻痹及感覺(jué)性周?chē)窠?jīng)病等。國內未見(jiàn)報道。

　　E.Marinesco-Sj?gren綜合征：于嬰兒起病，基因定位不清。病程數十年。除共濟失調外，伴智能低下、白內障、肌張力低下、肌病等。
二、臨床表現
1.Friedreich型共濟失調 Friedreich型共濟失調(Friedreich’s ataxia)是表現小腦性共濟失調的最常見(jiàn)特發(fā)性變性疾病，由Friedreich(1863)首先報道。本病具有獨特的臨床特征，如兒童期發(fā)病，肢體進(jìn)行性共濟失調，伴錐體束征、發(fā)音困難、深感覺(jué)異常、脊柱側突、弓形足和心臟損害等。
(1)通常4～15歲起病，偶見(jiàn)嬰兒和50歲以后起病者，男女均可受累。首發(fā)癥狀為進(jìn)展性步態(tài)共濟失調，步態(tài)蹣跚、左右搖晃、易于跌倒;2年內出現雙上肢共濟失調，表現動(dòng)作笨拙和意向性震顫;在此早期階段膝腱反射和踝反射消失，出現小腦性構音障礙或暴發(fā)性語(yǔ)言，雙上肢反射及部分患者雙膝腱反射可保存。雙下肢關(guān)節位置覺(jué)和振動(dòng)覺(jué)受損，輕觸覺(jué)、痛溫覺(jué)通常不受累。雙下肢無(wú)力發(fā)生較晚，可為上或下運動(dòng)神經(jīng)元損害，或二者兼有。
(2)患者在出現癥狀前5年內通常出現伸性跖反射，足內側肌無(wú)力和萎縮導致弓形足伴爪型趾，是常見(jiàn)的體征，也可以是未患病家族成員孤立的表現。進(jìn)行性嚴重脊柱后側凸畸形可導致功能殘疾和慢性限制性肺部疾病，心肌病有時(shí)只能由超聲心動(dòng)圖檢出，可導致充血性心力衰竭，是主要的死亡原因。其他異常包括視神經(jīng)萎縮、眼球震顫(多為水平性)、感覺(jué)異常、震顫、聽(tīng)力喪失、眩暈、痙攣、下肢疼痛和糖尿病等。
(3)查體可見(jiàn)跟膝脛試驗和閉目難立征陽(yáng)性，75%有上胸段脊柱畸形，約25%患者有視神經(jīng)萎縮，50%伴弓形足，85%伴心律失常或心臟雜音，10%～20%伴糖尿病。
(4)輔助檢查：①X片可見(jiàn)脊柱和骨骼畸形;MRI可見(jiàn)脊髓變細;②心電圖常見(jiàn)T波倒置、心律失常和傳導阻滯，超聲心動(dòng)圖示心室肥大，視覺(jué)誘發(fā)電位波幅下降;③DNA分析FRDA基因18號內含子GAA大于66次重復。
2.脊髓小腦性共濟失調 脊髓小腦性共濟失調(spinocerebellar ataxia，SCA)是遺傳性共濟失調的主要類(lèi)型，包括SCA1～21。成年期發(fā)病、常染色體顯性遺傳及共濟失調等是本病的共同特征，并表現在連續數代中發(fā)病年齡提前和病情加重(遺傳早現)。各亞型癥狀相似，交替重疊。遺傳早現現象是SCA的典型表現，癥狀逐代加重。
(1)SCA共同癥狀體征：30～40歲隱襲起病，緩慢進(jìn)展，也有兒童期及70歲起病者;下肢共濟失調為首發(fā)癥狀，表現走路搖晃、突然跌倒和講話(huà)含糊不清，以及雙手笨拙、意向性震顫、眼球震顫、癡呆和遠端肌萎縮等;檢查可見(jiàn)肌張力障礙、腱反射亢進(jìn)、病理征、痙攣步態(tài)、音叉振動(dòng)覺(jué)及本體覺(jué)喪失。通常起病后10～20年不能行走。
(2)除共同臨床表現外，各亞型有各自的特點(diǎn)，如SCA1眼肌麻痹，上視不能較明顯;SCA2上肢腱反射減弱或消失，眼球慢掃視運動(dòng)較明顯;SCA3肌萎縮、面肌及舌肌纖顫、眼瞼退縮形成凸眼;SCA8常有發(fā)音困難;SCA5病情進(jìn)展非常緩慢，癥狀較輕;SCA6早期大腿肌肉痙攣、下視震顫、復視和位置性眩暈;SCA10純小腦征和癲癇發(fā)作;SCA7視力減退或喪失，視網(wǎng)膜色素變性，心臟損害也較突出。
3. 遺傳性痙攣截癱：多數呈常染色體顯性遺傳，但也有呈常染色體隱性遺傳或性連隱性遺傳。大多在兒童起病，男性多見(jiàn)，主要表現為逐漸進(jìn)展的下肢痙攣性癱瘓。早期癥狀為行走時(shí)雙腿僵硬，不靈活、肌力減弱。由于下肢伸肌張力增高呈剪刀步態(tài)。膝、跟腱反射活躍，病理征陽(yáng)性。感覺(jué)多無(wú)障礙。多數有弓形足，但不如Friedreich共濟失調癥明顯。有時(shí)伴有眼球震顫和脊柱側凸。疾病緩慢進(jìn)展，以后雙上肢也受影響。如累及延髓支配肌群時(shí)可出現構音障礙，吞咽困難。晚期括約肌功能也發(fā)生輕度障礙。
三、診斷
1.Friedreich型共濟失調(FRDA)診斷 根據兒童或少年期起病，自下肢向上肢發(fā)展的進(jìn)行性共濟失調，明顯的深感覺(jué)障礙如下肢振動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)消失，腱反射消失等，通常可以診斷，如有構音障礙、脊柱側凸、弓形足、心肌病、MRI顯示脊髓萎縮和FRDA基因GAA異常擴增可確診。
2.SCA診斷 根據共濟失調、構音障礙、錐體束征等典型共同癥狀，以及伴眼肌麻痹、錐體外系癥狀及視網(wǎng)膜色素變性等表現，結合MRI檢查發(fā)現小腦、腦干萎縮，排除其他累及小腦和腦干變性病可臨床確診。
臨床上僅根據各亞型特征性癥狀、體征確診仍困難者(SCA7除外)，可用PCR法準確判定亞型及CAG擴增次數，進(jìn)行基因診斷。

需與下列疾病鑒別：
1.脊髓亞急性聯(lián)合變性：緩慢起病，后索及錐體束同時(shí)受累，出現深感覺(jué)障礙，共濟失調，痙攣性截癱及肢體遠端的感覺(jué)異常等。但無(wú)弓形足及脊柱后側凸畸形。常伴有胃酸缺乏及血清中維生素B12含量減少以及惡性貧血等。
2.多發(fā)性硬化：病灶多發(fā)，可有脊髓、小腦變性，出現小腦性共濟失調及錐體束征，但病程常有緩解和復發(fā)。腦脊液中免疫球蛋白增高。
3.小腦腫瘤：多見(jiàn)于兒童，緩慢起病的小腦性共濟失調，但易發(fā)生顱內壓增高癥狀和體征，且無(wú)遺傳史。
4.環(huán)枕部畸形：如顱底凹陷、環(huán)椎枕骨化和頸椎融合等。除共濟失調外常伴有后組顱神經(jīng)損害、短頸、節段型或傳導束型感覺(jué)障礙。