老年人穩定型心絞痛 的檢查：

動(dòng)態(tài)心電圖（Holter監測） 心電圖 飽餐試驗 多普勒超聲心動(dòng)圖 心血管造影 動(dòng)物實(shí)驗

　　膽固醇及三酰甘油升高或正常，或有脂質(zhì)代謝異常。白細胞及血沉正常，心肌酶及肌鈣蛋白，肌球蛋白正常。

　　1.心電圖(ECG) 心電圖檢查是發(fā)現心肌缺血、診斷心絞痛最常見(jiàn)的檢查方法，常用的靜息心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖(Holter監測)和負荷心電圖3種。

　　(1)靜息心電圖：典型心絞痛的病人休息心電圖正常占50%～83%，可能見(jiàn)到的心電圖改變有：ST-T改變，QRS波異常，異常Q波，束支傳導阻滯以及各種心律失常等。

　　異常(Q波寬>0.04s，深1/4R)提示既往有過(guò)心肌梗死，其中某些可無(wú)相應癥狀，梗死Q波可伴有或不伴ST-T改變。此外，個(gè)別心絞痛發(fā)作出現一過(guò)性異常Q波，發(fā)作終止，則Q波消失。

　　老年患者最常見(jiàn)的心電圖異常是非特異性ST-T改變，缺乏特異性，診斷心肌缺血的可靠性差。心絞痛發(fā)作時(shí)，大部分病人可因暫時(shí)性的心肌缺血而出現ST段改變，即以R波為主的導聯(lián)上ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV，部分患者表現僅為T(mén)波倒置，或原有T波倒置者T波度為直立(偽改善)。是由于室壁運動(dòng)障礙引起心絞痛，緩解后迅速恢復，這種心電圖的動(dòng)態(tài)改變對心肌缺血的診斷有較高價(jià)估。

　　完全性左束支傳導阻滯(CLBBB)提示廣泛冠狀動(dòng)脈病變及左室的功能不良。

　　左前分支阻滯及左后分支阻滯可見(jiàn)于冠心病，左心室肥厚及心臟位置改變，見(jiàn)于心絞痛發(fā)作時(shí)，有診斷意義。

　　QRS波短挫，QRS波低電壓是診斷心肌缺血非常敏壓指標，具有較高診斷價(jià)值。

　　但也有少數病人發(fā)作時(shí)無(wú)心電圖改變，故不能以胸痛發(fā)作時(shí)心電圖正常而排除心絞痛的診斷。

　　(2)動(dòng)態(tài)心電圖(Holter監測)：

　　陽(yáng)性標準：ST段呈水平型或下斜型(J點(diǎn)后0.08s處)壓低≥0.1mV，持續時(shí)間≥1min，而且下一次ST段壓低應在前一次ST段壓低恢復到基線(xiàn)至少1min后出現。上斜型ST段，J點(diǎn)下移及T波改變不能作為心肌缺血指標。通過(guò)Holter連續監測24～48h，不僅可記錄到患者日常活動(dòng)、休息或睡眠期間胸痛發(fā)作時(shí)心肌缺血的心電變化，而且可記錄到無(wú)癥狀性心肌缺血的心電變化。冠心病患者Holter監測中約75%日常生活中的缺血性ST段壓低是無(wú)癥狀的，無(wú)癥狀性心肌缺血發(fā)作與有心絞痛癥狀的心肌缺血發(fā)作之比平均為3～4∶1。與冠狀動(dòng)脈造影的相關(guān)性研究表明，動(dòng)態(tài)心電檢出冠心病的陽(yáng)性率達80%，假陽(yáng)性率為13%。老年患者受各種原因所限不能做運動(dòng)試驗檢查，Holter監測有一定診斷價(jià)值。

　　(3)負荷心電運動(dòng)試驗：靜息心電無(wú)改變者可做本試驗。目前多采用多級踏車(chē)或平板運動(dòng)試驗。結果判斷：陽(yáng)性標準：①運動(dòng)中和(或)運動(dòng)后ST段呈水平型或下斜型(J點(diǎn)后0.08s處)壓低≥0.1mV;或ST段呈水平型抬高≥0.1mV;②ST段壓低伴室性心律失常，如頻發(fā)室性期前收縮(室早)、成對室早、多源室早或短陣室性心動(dòng)過(guò)速;③U波倒置;④運動(dòng)引起勞力性低血壓，收縮壓降低≥10mmHg;⑤運動(dòng)中出現典型心絞痛。目前認為，只有當冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，引起冠狀動(dòng)脈狹窄直徑≥50%時(shí)，才使運動(dòng)試驗產(chǎn)生心電缺血性改變。根據大量心電運動(dòng)試驗和冠狀動(dòng)脈造影(CAG)對比研究結果，冠狀動(dòng)脈單支病變者心電運動(dòng)試驗的敏感性為37%～60%，2支病變?yōu)?9%，左主干或3支病變?yōu)?6%～100%。其中前降支病變者心電運動(dòng)試驗陽(yáng)性率高，回旋支病變者易出現假陰性;同一支冠狀動(dòng)脈病變近端狹窄者較遠端狹窄者陽(yáng)性率高;冠狀動(dòng)脈雖有嚴重狹窄，如有充分的側支循環(huán)建立，運動(dòng)試驗可以陰性。此外，上述ST改變，如出現于勞力性心絞痛患者的低運動(dòng)量(平板運動(dòng)試驗的Bruce方案1級運動(dòng)量，METS 5.0)時(shí)，如有多導聯(lián)ST段重度壓低(ST段水平或下斜型壓低>0.2mV)和(或)血壓下降，提示有左冠狀動(dòng)脈主干或3支冠狀動(dòng)脈病變，對評估患者的治療與預后有重要意義。冠心病病人在靜息狀態(tài)下可以表現心肌缺血，運動(dòng)時(shí)心肌耗氧量增加，超過(guò)冠狀動(dòng)脈儲備時(shí)，可以導致心肌缺血，故運動(dòng)心電圖有助于冠心病的診斷。 適應證：根據1990年美國心臟協(xié)會(huì )和美國心臟病學(xué)院(AHA/ACC)推薦的運動(dòng)試驗標準，主要適應證有：①確定冠心病的診斷;②胸痛的鑒別診斷;③早期檢查隱匿性冠心病;④確定與運動(dòng)有關(guān)的心率失常;⑤評價(jià)心功能;⑥評價(jià)冠心病治療效果(藥物，PTCA，CABG等);⑦評價(jià)心肌梗死病人的預后;⑧指導病人的康復。

　　禁忌證：隨著(zhù)臨床研究領(lǐng)域增加，治療手段更新和經(jīng)驗的積累，運動(dòng)心電圖(EET)的應用范圍已明顯拓寬，禁忌指征有所放寬。最近美國《EET指南》中制定絕對禁忌證有：①2天以?xún)鹊募毙孕募」Ｋ?②藥物未能控制的不穩定型心絞痛;③產(chǎn)生癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙未控制的心率失常;④?chē)乐刂鲃?dòng)脈瓣狹窄;⑤未控制的癥狀明顯的心衰;⑥急性肺動(dòng)脈血栓或梗死;⑦急性心肌炎或心包炎;⑧急性主動(dòng)脈夾層。

　　運動(dòng)終點(diǎn)：活動(dòng)平板終止方式有癥狀限制性和心率限制性(目前常采用達到預期最大心率的85%～90%)。《EET指南》中限定的絕對終止指征有①收縮壓下降≥1.33kPa;②中度至重度心絞痛;③惡性神經(jīng)系統癥狀，如暈厥;④低灌注，如發(fā)紺、蒼白;⑤持續性室性心動(dòng)過(guò)速;⑥ST段抬高≥1.0mV。

　　2.超聲心電圖

　　(1)二維超聲心動(dòng)圖(2DE)運動(dòng)試驗：檢測方法：以靜息時(shí)室壁收縮運動(dòng)正常者為對象，按Balke方案的活動(dòng)平板試驗進(jìn)行，運動(dòng)后即刻(1～2min)作2DE，以出現一過(guò)性室壁運動(dòng)異常為陽(yáng)性。檢測冠心病(CHD)的標準：

　　①在心絞痛發(fā)作或做運動(dòng)試驗時(shí)，缺血區局部心室壁收縮運動(dòng)幅度減低、消失甚或反向運動(dòng)(矛盾運動(dòng))，其中以減低為最多見(jiàn)。

　　②超聲多普勒的二尖瓣口血流頻譜圖，顯示舒張末期頻譜幅度(A峰)>舒張早期頻譜幅度(E峰)，E/A比值<1.0(正常E/A比值>1.0)，提示左室順應性降低。

　　③運動(dòng)中左室射血分數(EF)未能增加，提示左室泵功能減低。2DE運動(dòng)試驗對冠心病(CHD)診斷的敏感性平均76%，特異性平均86%，較心電圖運動(dòng)試驗的敏感性高。

　　(2)藥物負荷：老年病人或無(wú)運動(dòng)能力不能完成額定運動(dòng)量者，或運動(dòng)所致呼吸加速影響圖像質(zhì)量時(shí)可行藥物負荷。常用藥物有雙嘧達莫、多巴酚丁胺及腺苷，其中以多巴酚丁胺的敏感性較高，優(yōu)于雙嘧達莫，但3種藥物負荷的特異性相仿，臨床應用多巴酚丁胺者較雙嘧達莫為多。

　　(3)心肌對比超聲顯像(MCE)：又稱(chēng)超聲心肌造影。珠江醫院心內科已初步成功研制了聲學(xué)對比造影劑，是一種含氟碳氣體的糖蛋白微泡液(C3F8-糖蛋白聲振液)。在動(dòng)物實(shí)驗成功基礎上，已初步應用于臨床。對12名志愿者靜脈注射新型造影(0.01ml/kg)后，獲得滿(mǎn)意結果：正常心肌產(chǎn)生視覺(jué)可辨的明顯的超聲對比增強;缺血區心肌顯示微泡造影劑稀疏區;心肌壞死區則顯示節段性充盈缺損。其中1例女性患ECG為完全性左束支傳導阻滯，冠狀動(dòng)脈造影正常，超聲心肌造影顯示前間隔節段充盈缺損，后經(jīng)核素心肌灌注顯像(ECT)證實(shí)前間隔同一節段存在充盈缺損。所有靜注新型造影劑患者均無(wú)明顯毒副作用，心電圖，血壓監測無(wú)改變。

　　3.放射性核素心肌灌注顯像(ECT) 放射性核素心肌灌注顯像方法有靜息心肌灌注顯像和負荷試驗兩種，后者分為運動(dòng)負荷試驗和藥物負荷試驗。國外學(xué)者認為放射性核素心肌灌注顯像負荷試驗是一項準確、敏感和無(wú)創(chuàng )的主要檢查方法，適應證為：①胸痛的病因診斷;②心肌缺血部位、范圍和程度評估;③了解CABG或術(shù)PTCA前后的心肌供血情況;④判斷冠心病的預后。臨床上常用的放射性核素為201IL或99mTc-MIBI做運動(dòng)負荷試驗。正常心肌顯像均勻，缺血或梗死區心肌的冠脈血流量減少而出現放射性釋疏區或缺損區。放射性核素運動(dòng)負荷心

　　肌灌注顯像診斷冠心病有重大價(jià)值，與ECG運動(dòng)負荷試驗相比，其敏感性較高，特異性較強，尤其適用于女性。一項包括1042例SPECT心肌顯像運動(dòng)試驗的多中心研究資料顯示診斷冠心病的總敏感性為90%，1支、2支及3支冠脈病變的檢出率為83%、93%和95%。

　　放射性核素藥物負荷試驗心肌灌注顯像的常用藥物有雙嘧達莫、多巴酚丁胺和腺苷。老年人如因肺部感染、嚴重心肌缺血、缺乏鍛煉以及全身狀態(tài)而使運動(dòng)負荷試驗的應用受到限制，藥物負荷核素試驗有助于述檢測上述病人的心肌血流灌注情況。何作祥等1996年觀(guān)察21例多巴酚丁胺201TL三維心肌顯像對冠心病的診斷價(jià)值為92%，敏感性96%。

　　4.冠狀動(dòng)脈造影(CAG)和心室造影 上述的病史、臨床癥狀及各項無(wú)創(chuàng )性檢查方法，對冠心病的診斷及病情估價(jià)有極其重要的價(jià)值。然而，冠心病的確診以及冠脈狹窄的部位、形態(tài)、嚴重程度及預后的準確判斷，仍需行冠狀動(dòng)脈造影檢查。冠脈造影對患者是否需要行冠脈血運重建術(shù)(包括PTCA、旋切及支架植入，以及CABG)，是必不可少的主要手段。并不是所冠心病人都需要做冠狀動(dòng)脈造影，但有以下情況時(shí)做此檢查是必要的：

　　(1)臨床癥狀，無(wú)創(chuàng )性檢查方法不能肯定有無(wú)冠心病，冠狀動(dòng)脈造影可明確診斷。

　　(2)臨床癥狀或無(wú)創(chuàng )性檢查方法提示不能肯定有無(wú)冠心病，冠狀動(dòng)脈造影可明確診斷。

　　(3)心絞痛癥狀較重，而內科治療不滿(mǎn)意，影響日常生活者。

　　冠狀動(dòng)脈造影檢查的目的是選擇病人做經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內成形術(shù)(PTCA)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)。臨床和冠狀動(dòng)脈造影的對比研究深化了對冠心病的認識：①冠狀動(dòng)脈病變支數與勞力性心絞痛的關(guān)系：重度勞力性心絞痛(心絞痛分級Ⅲ、Ⅳ級)。以左主干病變支或多支病變多見(jiàn)。②勞力性心絞痛1支、2支、3支病變的發(fā)生率大致相同，但各家報道不一。國內報道單支病變較多(36%～48.4%)2支3支其次。③左主干病變國內報道7%～14%，國外報道5%～10%。④約10%的心絞痛病人冠狀動(dòng)脈造影正常或無(wú)重要病變，其中一部分麥角新堿試驗陽(yáng)性提示冠狀動(dòng)脈痙攣，麥角新堿試驗陽(yáng)性者可能是小冠狀動(dòng)脈舒張功能不全所致，如X綜合征。左心室造影：是評價(jià)左心室功能的主要方法，可計算EF值，發(fā)現局部室壁運動(dòng)異常(運動(dòng)低下，不運動(dòng)，矛盾運動(dòng))。對選擇病人做血運重建術(shù)有重要價(jià)值。

　　冠狀動(dòng)脈造影的安全性：大量資料證明本檢查方法是安全的，死亡率0.1%～0.45%，合并心肌梗死0.61%，血檢栓塞并發(fā)癥0.23%。