食管胃底靜脈曲張及其破裂出血

食管胃底靜脈曲張及其破裂出血的檢查：

患者往往有不同程度的貧血，但多數為輕度貧血，白細胞減少。脾功能亢進(jìn)者全血細胞減少，但網(wǎng)織紅細胞增多，骨髓增生活躍。患者常有肝功能異常，血清白蛋白減少，血清球蛋白增加，常出現白/球蛋白倒置，轉氨酶輕度升高，凝血酶原時(shí)間延長(cháng)。大出血后，白細胞暫時(shí)升高，血止后即恢復原有水平。6～24h(甚至72h)血液才被稀釋?zhuān)t蛋白、紅細胞和血細胞比容開(kāi)始下降。血液中尿素氮升高，血氨增加，故出血后容易誘發(fā)昏迷。
1.纖維胃鏡檢查為最簡(jiǎn)便而有效的檢查方法。出血停止后檢查雖然安全，但看不到活動(dòng)的出血病灶;而正在出血時(shí)檢查，則涌出的血液往往掩蓋病灶，很難看清楚。Classen等總結美、英、德、瑞士和澳大利亞等國研究資料，認為早期胃鏡檢查85%～97%病例可明確診斷。國內學(xué)者積累的經(jīng)驗認為，除休克患者、嚴重心肺疾病患者和極度衰竭的患者外，一般都能安全的接受胃鏡檢查。目前主張在出血48h內進(jìn)行胃鏡檢查以判斷出血病灶的部位和性質(zhì)。
正常情況下，胃鏡觀(guān)察到食管下端以賁門(mén)為中心、直徑小于0.1cm的黏膜下血管，呈放射狀分布，血管勻稱(chēng)不亂。門(mén)脈高壓癥時(shí)，黏膜下血管增粗，呈串珠狀或蚯蚓狀隆起，食管下端近賁門(mén)部曲張的靜脈呈環(huán)狀隆起，隆起的曲張靜脈中心如見(jiàn)到約0.2cm大小的血泡樣隆起，預示即將出血。此外靜脈曲張已達食管中段，有2條以上的曲張靜脈，隆起的曲張靜脈向食管腔中突出、且在充氣后不能使之展平，曲張靜脈表面的黏膜充血、有櫻桃紅點(diǎn)等，均預兆即將出血。觀(guān)察胃底靜脈時(shí)，可將頭側墊高15°～20°，并經(jīng)活檢孔插入沖洗管，沖洗干凈，以便于觀(guān)察。胃靜脈曲張的程度雖然比食管靜脈曲張更重，但部位較深，覆蓋的黏膜變化不明顯，胃鏡檢查容易漏診。有時(shí)大的曲張靜脈可誤診為腫瘤，不大者又不易與黏膜皺襞區別。故對胃靜脈曲張的診斷，胃鏡不如X線(xiàn);對食管靜脈曲張的檢查，則胃鏡優(yōu)于X線(xiàn)。Okuda等曾比較了胃鏡和X線(xiàn)對胃靜脈曲張的檢查效果，46例經(jīng)X線(xiàn)發(fā)現的胃靜脈曲張病例，胃鏡檢查能正確診斷者僅80%。我們發(fā)現有些患者X線(xiàn)檢查食管正常。胃鏡檢查都發(fā)現食管靜脈曲張。
門(mén)脈壓力升高后，很多側支循環(huán)形成，靜脈曲張常發(fā)生在食管和胃底，也可伴有其他部位，或單獨發(fā)生在其他部位，如胃體、胃竇、幽門(mén)及腸道，少數病例也可發(fā)生在消化道以外的部位，如腹膜、膽囊、膽總管、陰道以及膀胱，稱(chēng)為異位靜脈曲張。Lebrec等認為，肝硬化患者發(fā)生異位靜脈曲張者約1%～3%，肝外門(mén)脈高壓癥患者則高得多，可達20%～30%，特別是曾作腹部或盆腔手術(shù)者發(fā)生率明顯增多。這些異位靜脈曲張一旦破裂出血，往往不易查明出血來(lái)源和病灶性質(zhì)，但同樣危及患者生命。腸道靜脈曲張發(fā)生在結腸者，以肝曲以下的結腸多見(jiàn)，結腸鏡檢查可以查明病灶以及是否出血。發(fā)生于小腸者很少，有時(shí)要在手術(shù)中用小腸鏡檢查或用其他方法檢查方可發(fā)現。
2.血管造影與選擇性血管造影如果內鏡檢查失敗，或因病情不能做內鏡檢查時(shí)，應考慮行血管造影。本法幾乎完全取代了脾-門(mén)造影，可檢查到的最小出血速度為0.5ml/min，超過(guò)這個(gè)出血速度，則可在一系列X線(xiàn)片上見(jiàn)到對比劑溢出血管的現象，并據此決定出血的部位。還可見(jiàn)到異常的肝動(dòng)脈迂曲，可獲得關(guān)于門(mén)靜脈、腸系膜上靜脈和脾靜脈開(kāi)放的基本情況。對食管胃靜脈曲張破裂出血的患者，雖然造影劑到達靜脈系統時(shí)已有稀釋?zhuān)钥梢?jiàn)到造影劑從曲張靜脈溢出的現象。尤適用于小腸出血，效果優(yōu)于其他方法。如果出血太多太快，盡管輸血仍難維持其循環(huán)狀態(tài)的穩定，就沒(méi)有可能進(jìn)行造影。此外，造影劑為高滲性的，可引起高滲性利尿，對腎功能減退的患者應慎重。
3.門(mén)靜脈造影目前，門(mén)靜脈造影方法有多種，都可顯示門(mén)脈系統及其側支的情況。肝硬化早期可能無(wú)明顯異常，隨著(zhù)病情的發(fā)展則可顯示門(mén)靜脈擴張、延長(cháng)、迂曲、大量側支血管充盈、迂曲，有的像風(fēng)中之樹(shù)。肝外門(mén)脈或其分支阻塞時(shí)，可見(jiàn)阻塞部位狹窄或中斷，側支血管走向橫膈、胸壁或腹壁，阻塞部位附近漸漸因側支循環(huán)而顯示海綿狀變化，肝內分支都不清楚。
安全而可靠的方法是臍-門(mén)靜脈造影，經(jīng)臍靜脈插管至門(mén)靜脈左支，門(mén)靜脈顯示的范圍決定于導管頂端的位置和注射造影劑的壓力，門(mén)脈高壓時(shí)，加力注射可使門(mén)脈血倒流，因而可獲得門(mén)脈系統的影像，證實(shí)側支循環(huán)的情況。
肝靜脈造影和逆向門(mén)靜脈造影，經(jīng)股靜脈或肘前正中靜脈插管，通過(guò)腔靜脈進(jìn)入肝靜脈，注入造影劑觀(guān)察肝靜脈及其分支的情況，再將導管推進(jìn)至嵌入位置，注入造影劑使門(mén)靜脈分支成像，故稱(chēng)為“嵌入肝靜脈造影”或“逆向門(mén)靜脈造影”。對肝硬化的診斷很有價(jià)值，可了解門(mén)脈系統的異常。
經(jīng)皮經(jīng)肝門(mén)靜脈造影，對門(mén)靜脈、脾靜脈和門(mén)-體側支循環(huán)顯示良好，但操作技術(shù)較為復雜，安全性比其他方法低。開(kāi)腹手術(shù)術(shù)中或腹腔鏡下向大網(wǎng)膜靜脈穿刺造影，雖然效果好，但患者未必能耐受。
經(jīng)動(dòng)脈數字減影門(mén)靜脈間接造影，將導管送至脾動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈內，注入造影劑后使門(mén)脈系統成像。主要觀(guān)察門(mén)靜脈及其分支的形態(tài)變化、有無(wú)阻塞、側支循環(huán)形成情況以及血流方向等。對病變的分期、治療方案的選擇和預后的判斷均非常重要。
4.X線(xiàn)檢查　胸、腹部X線(xiàn)平片僅可見(jiàn)肝、脾輪廓大小。左椎旁陰影增大，可能是主動(dòng)脈和脊椎之間因半奇靜脈擴張與胸膜反折向外轉位引起。食管旁側支循環(huán)明顯擴大時(shí)，胸部平片上可出現類(lèi)似縱隔塊物陰影，如作縱隔X線(xiàn)斷層攝影，可揭示奇靜脈擴大。食管、胃鋇餐檢查時(shí)，應備稀與濃兩種鋇劑，在透視下吞服，觀(guān)察食管活動(dòng)和充盈情況，并改變體位，從不同角度觀(guān)察黏膜形態(tài)，然后在吸氣之末攝食管片。正常食管黏膜影像呈細長(cháng)線(xiàn)條樣排列，曲張靜脈表現為充盈缺損，多見(jiàn)于食管下1/3，也可延伸到整個(gè)食管，并常伴有胃底靜脈曲張，像蠕蟲(chóng)樣越過(guò)賁門(mén)達胃底部。有的患者僅累及食管而胃未受影響。反之，沒(méi)有食管靜脈曲張而單獨發(fā)生胃靜脈曲張者很少見(jiàn)。一般而言，食管靜脈曲張X線(xiàn)鋇餐檢查容易發(fā)現，靜脈曲張不明顯時(shí)，則需用胃鏡檢查才能發(fā)現。對胃靜脈曲張則X線(xiàn)檢查優(yōu)于胃鏡，特別是氣鋇雙重造影，對胃靜脈曲張發(fā)現率可達80%以上。對曲張靜脈所顯示的充盈缺損應與黏膜皺襞區別，氣鋇雙重造影后前位攝片顯示特別清楚。胃底靜脈曲張有時(shí)呈分葉狀，類(lèi)似癌腫，利用門(mén)靜脈造影可有效地鑒別。Samuel曾經(jīng)將胃靜脈曲張的X線(xiàn)征象歸納為4點(diǎn)：
(1)厚而迂曲的褶疊如息肉樣，位于大彎側并延伸到賁門(mén)部。
(2)黏膜形態(tài)變化出現泡狀圓形區。
(3)同時(shí)有食管靜脈曲張。
(4)有腫大的脾臟。
胃和食管的側支循環(huán)同樣受到門(mén)脈壓力升高的影響，而食管受胸腔負壓的作用較大，可能為食管靜脈曲張比胃靜脈曲張多見(jiàn)的原因。當然，X線(xiàn)鋇餐即使發(fā)現靜脈曲張，并不能說(shuō)明是否破裂出血。
小腸X線(xiàn)氣鋇雙重造影對小腸疾病的診斷有重要作用。對小腸異位靜脈曲張出血的病例，可先用Miller-Abbott管送入小腸，定時(shí)吸取腸液，在有血性腸液吸出的部位，作局部鋇劑造影，有助診斷。但是，急性大量出血的患者不宜作小腸造影，應以選擇性動(dòng)脈造影檢查為宜。
X線(xiàn)鋇劑灌腸檢查對結腸病變出血的診斷很有價(jià)值，特別是低張氣鋇造影，可清晰地顯示結腸黏膜微細變化。
5.放射性核素掃描　對于少量出血者，出血速度為0.1ml/min時(shí)，適宜核素掃描。用99mTc標記患者的紅細胞靜脈注射，99mTc在血液中的半衰期約3min，大部分迅速被網(wǎng)狀內皮系統清除，標記的紅細胞在出血部位溢出，形成濃染區，由此判斷出血部位。這種方法監測時(shí)間長(cháng)，但可出現假陽(yáng)性和定位錯誤，必須結合其他檢查綜合分析方可確定診斷。