功血

一、全身性因素： 包括不良精神創(chuàng )傷、應激、營(yíng)養不良、內分泌和代謝紊亂，如缺鐵、貧血、再障性貧血、血液病和出血病、糖尿病、甲狀腺和腎上腺疾病。
二、HPO軸功能失調： 包括生殖激素釋放節律紊亂、反饋功能失調、排卵和黃體功能障礙。　
三、子宮和子宮內膜因素： 包括螺旋小動(dòng)脈、微循環(huán)血管床結構和功能異常，內膜甾體受體和溶酶體功能障礙，局部凝血機制異常，和前列腺素TXA2、PGI2分泌失調。　　
四、醫源性因素： 包括甾體類(lèi)避孕藥、宮內節育器干擾正常HPOU軸功能。某些全身疾病的藥物（尤以精神、神經(jīng)系）可經(jīng)神經(jīng)內分泌機轉影響正常月經(jīng)功能。
正常月經(jīng)周期是一種生物鐘現象（biological clock）受內外環(huán)境因素的影響及神經(jīng)內分泌的調節，使女性生殖生理、生殖內分泌功能遵循嚴格的生物節律（biological rhythm），即出現明顯的晝夜節律（circadian Rhythm）、月節律（lunar rhythm）和季節律等。任何干擾月經(jīng)神經(jīng)內分泌調節的因素，均可以致月經(jīng)失調和異常子宮出血。　
一、性激素分泌失調： 無(wú)排卵功血時(shí)，單一而長(cháng)期雌激素刺激使子宮內膜漸進(jìn)性增生、增殖至高度腺囊型、腺瘤型增生過(guò)長(cháng)，甚至進(jìn)展成為子宮內膜癌。由于缺乏孕酮對抗和腺體分泌化，子宮內膜肥厚、腺體增多、腺腔擴大、腺上皮異常增生。內膜血運增多，螺旋小動(dòng)脈迂曲纏繞。而雌激素引起的酸性粘多糖（AMPS）聚合和凝膠作用，使間質(zhì)內血管通透性降低，影響物質(zhì)交換，造成局部?jì)饶そM織缺血、壞死脫落而引起出血，而AMPS的凝聚作用，同時(shí)也妨礙了子宮內膜脫卸，使內膜呈非同步性剝脫，造成內膜長(cháng)期不規則性出血。有排卵功血時(shí)，黃體或為過(guò)早退化致黃體期過(guò)短、月經(jīng)頻發(fā)；或為萎縮不全、孕酮持續分泌致黃體期（經(jīng)前）出血、經(jīng)期延長(cháng)、淋漓不止，或為兩者兼而有之。機理是雌—孕激素分泌不足，尤孕酮分泌不足，以使子宮內膜完全分泌化，腺體、間質(zhì)和血管發(fā)育不成熟，且由于雌—孕激素非同步性撤退，而造成子宮內膜不規則剝脫和異常出血。　
二、前列腺素作用： 現知前列腺素（PG），尤PGE1、E2、F2α、血栓素（thromboxane，TXA2）和前列環(huán)素（prostacyclin，PGI2）是一組活性較強的血管和血凝功能調節因素，它們經(jīng)調節子宮血量、螺旋小動(dòng)脈和微循環(huán)、肌肉收縮活性、內膜溶酶體功能和血凝纖溶活性5個(gè)方面影響子宮內膜出血功能。　
TXA2在血小板生成，其引起微血管收縮、血小板凝聚、血栓形成和止血。而PGI2在血管壁生成，作用與TXA2相反呈強力擴張微血管，抗血小板凝聚，防止血栓形成，其活性為PGE120～30倍，PGD210～15倍。PGI2也抑制花生四烯酸、ADP、膠原所誘發(fā)的血小板凝聚，并逆轉內/外源促凝物質(zhì)所引起的凝血反應。TXA2和PGI2功能協(xié)調和動(dòng)力平衡，是維持正常子宮內膜出血和止血的重要機制，其作用也受性激素、腎上腺素能神經(jīng)活動(dòng)的調節，也受子宮肌收縮活動(dòng)的影響。　
人類(lèi)子宮肌肉和內膜存在兩類(lèi)PG受體（R1和R2），其分別與PGE2、PGF2α有強親和力、PGA、E舒張，而PGE2、F2α收縮微血管、微循環(huán)；而對子宮肌層PGI2、E1、D2呈松弛作用，PGD2、H2呈收縮作用。　
三、子宮內膜螺旋小動(dòng)脈和溶酶體結構和功能異常。　
螺旋小動(dòng)脈異常，干擾子宮內膜微循環(huán)功能，影響內膜功能層脫落和剝離面血管和上皮修復，影響血管舒縮功能和局部血凝纖溶功能導致異常子宮出血。　
子宮內膜細胞溶酶體功能受性激素調節，并直接影響前列腺素合成，從而與內膜脫落和出血相關(guān)。現知子宮內膜細胞內高爾基體—溶酶體復合物（Golgi-lysomal complex）巰基水解酶（acy-hydrolase enzymes）中的磷脂酶A2（phospholipase A2），控制著(zhù)花生四烯酸從磷脂酰甘油中的釋放。花生四烯酸一經(jīng)釋放，即瀑布性地代謝生成活性PGE2、F2α、TXA2、PGI2而影響內膜結構和功能。　
子宮內膜超微結構觀(guān)察證實(shí)：從卵泡期至黃體期，溶酶體數目和酶活性進(jìn)行性增加。孕酮穩定而雌激素破壞溶酶體膜的穩定性。因此，當月經(jīng)前孕酮降低，或功血時(shí)雌激素/孕酮比例失調，均將破壞溶酶體膜的穩定性，導致磷脂酶A2從溶酶體中析出釋放，而進(jìn)入胞漿體細胞（Cytoplasmic cell），引起花生四烯酸活化和PGs瀑布性形成。另一方面溶酶體膜破裂使破壞性水解酶（destructive hydrolases）析出和釋放，將引起內膜細胞破裂、內膜層崩塌、壞死和出血。　
四、凝血和纖溶系統激活作用： 觀(guān)察表明：功血時(shí)常伴有凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅻ缺乏，血小板減少，貧血，缺鐵和Minot-Von Willebrand綜合征。同時(shí)，子宮內膜纖溶酶活化物質(zhì)增多，活性增強，激活纖溶酶原形成纖溶酶。纖溶酶裂解纖維蛋白使纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）增加，血漿纖維蛋白減少，形成子宮內去纖維蛋白原（afibrinogenaemia）狀態(tài)，從而影響正常內膜螺旋小動(dòng)脈頂端和血管湖（vascular lakes）凝血和止血過(guò)程，釀成長(cháng)期大量出血。　
一、無(wú)排卵型功血子宮內膜病理改變　
（一）增生型子宮內膜：多見(jiàn)。組織象同正常增生期改變，但一直持續存在于經(jīng)前期。
（二）腺囊型內膜增生過(guò)長(cháng)：也稱(chēng)瑞士干酪型內膜增生過(guò)長(cháng)。內膜肥厚呈息肉狀增生，腺體數目增多，腺腔擴大，但形態(tài)不一，呈瑞士干酪狀（Swiss cheese）結構。腺上皮呈高柱狀并增生呈復層或假復層。間質(zhì)水腫，螺旋小動(dòng)脈發(fā)育不良，內膜表層微血管迂曲、淤血、壞死或局灶性出血。　
（三）腺瘤型內膜增生過(guò)長(cháng)：腺體數目明顯增多，大小不一，排列緊密呈背靠背現象。腺上皮顯著(zhù)增生呈假復層或乳頭狀突入腺腔，細胞核大居中，深染，核漿界限清楚，偶可見(jiàn)有絲分裂。
（四）非典型內膜增生過(guò)長(cháng)：即在腺瘤型增殖的基礎上，腺上皮高度增生并出現活躍的有絲分裂，核異質(zhì)，核大小不一，深染，核漿界限不清，比例失調。
不同類(lèi)型增生型內膜占無(wú)排卵功血90%以上，占所有功血的30.8～39.4%。（31篇文獻，4850例功血分析）。并認為：腺瘤型和非典型內膜增生過(guò)長(cháng)，為子宮內膜癌前病變，應引起臨床醫師足夠重視并施以積極的治療。　
二、排卵型功血子宮內膜病理改變　
（一）不規則成熟型子宮內膜：檢出率21%。系黃體功能不健，孕酮分泌不足所致。臨床呈現黃體期縮短，月經(jīng)頻發(fā)。月經(jīng)前內膜檢查呈現分泌化和分泌化不完全內膜并存現象。特點(diǎn)是血管周?chē)鷥饶し置诨＃h離血管內膜分泌化不完全，腺體發(fā)育不良，輕度彎曲，腺上皮分泌少，細胞核呈長(cháng)橢圓形。間質(zhì)無(wú)蛻膜反應。　
（二）不規則脫卸型子宮內膜：檢出率11%。系黃體萎縮不全，孕酮持續分泌然量不足，乃致經(jīng)期延長(cháng)、淋漓不止。若于流血5天后內膜檢查，可見(jiàn)一種退化分泌相內膜和新增生內膜混合或并存組織象。分泌反應之腺體呈梅花狀或星狀。腺上皮胞漿豐富、透明、核固縮，間質(zhì)致密，螺旋小動(dòng)脈退化，某些區域仍有出血。該圖象也見(jiàn)于子宮肌瘤和內膜息肉時(shí)。　
三、萎縮型子宮內膜　
檢出率1.9～21.9%，多見(jiàn)于圍絕經(jīng)期功血婦女。　
功血時(shí)卵巢組織病理學(xué)改變，與年齡和功血類(lèi)型相關(guān)。青春期功血卵巢增大并有潴留卵泡囊腫（d≥3cm）而無(wú)黃體形成，部分呈多囊卵巢和黃素化不破裂卵泡（LUFS）改變。　
生育期功血卵巢正常，可見(jiàn)黃體囊腫。圍絕經(jīng)期功血卵巢也呈多囊卵巢改變，皮層內充滿(mǎn)大小不等卵泡或卵泡囊腫。鏡檢可見(jiàn)間質(zhì)細胞一門(mén)細胞增生現象。