肝炎雙重感染

無(wú)論肝炎病毒是同時(shí)感染或重疊感染所引起的臨床癥狀，一般與單純某型肝炎病毒感染所致的急性肝炎或慢性肝炎很相似，但由于肝炎病毒型別組合不同，各有其特點(diǎn)。總體上看可使患者病情復雜化且癥狀嚴重，療效差。因此遇到難治的重型慢性活動(dòng)性肝炎、肝炎后肝硬化和重型肝炎患者，應想到有多重感染的可能。　
據估計全世界有2.8億HBsAg陽(yáng)性感染者，我國占1億左右，其中2/3為無(wú)癥狀攜帶者。由于HBV感染攜帶率高，通過(guò)不同的傳播途徑易與其他型肝炎病毒發(fā)生重疊感染。常見(jiàn)有下列：　
（一）HBV與HAV雙重感染　
1、同時(shí)感染 此型較少見(jiàn)。因HBV、HAV均系初次感染，其臨床表現與肝功能檢查均較重疊感染明顯，除少數患者病程遷延外，多數表現似急性黃疸型肝炎，預后良好。未見(jiàn)癥狀及肝損害加重。
2、重疊感染 國內報告各地調查情況不同，在散發(fā)的急性肝炎中HBV與HAV的重疊感染率為0～23.4%。1988年上海甲型肝炎流行期間，約10%為HBsAg慢性攜帶者重疊感染HAV。可見(jiàn)HBsAg攜帶率較高的地區，又有甲型肝炎暴發(fā)流行，HBV與HAV重疊感染也較多見(jiàn)。
重疊感染HAV的慢性乙型肝炎，在患甲型肝炎后有半數癥狀較前加重及ALT升高，尤以慢性活動(dòng)性肝炎表現較明顯。若原有肝硬化的基礎上再感染HAV后，黃疸加深，肝功能損害加重，可以出現腹水和肝性腦病。
HBV和HAV重疊感染的預后，取決于原有肝臟病變的嚴重程度。絕大多數預后良好，但如發(fā)展為重型肝炎或原有嚴重肝病者病情多趨向加重，預后不佳。
（二）HBV與HCV雙重感染
由于HBV和HCV均有較高的攜帶率，因而其重疊感染的機會(huì )也較大。國外報告HBV和HCV重疊感染率為15%～28%。1990年國內報告HBsAg陽(yáng)性、抗-HBc IgM陰性的慢性活動(dòng)性肝炎40例，用Ortho C100-3診斷藥盒檢測抗-HCV陽(yáng)性率為17.5%，其結果與國外情況基本相同。
單純丙型肝炎的臨床癥狀一般較甲型肝炎或乙型肝炎輕。以無(wú)癥狀和亞臨床型者較多見(jiàn)。大多數無(wú)黃疸，單項ALT升高。少數丙型肝炎病情嚴重者與乙型肝炎難以鑒別。然而HBV重疊感染HCV時(shí)臨床癥狀較單純丙型肝炎或乙型肝炎重，病程遷延易慢性化，病情反復，肝功能持續異常，甚至發(fā)展為重型肝炎、肝硬化或肝癌。
（三）HBV與HDV雙重感染
國內報告各地HDV感染率不同為0～12%，地區間差異也較大。1989年張永源報告16個(gè)省市，2000余份肝組織標本的HDAg檢測結果，其陽(yáng)性率為5.33%～19.77%。雖然HDV感染和HBV感染率并密切，但HDV感染率高低一民HBV感染率并不一致。在丁型肝炎呈地方性流行的地區，HBV感染率較高，HDV感染率也高。然而，在我國和東南亞一些國家中，HBV攜帶率很高，但HDV感染率卻很低，其原因有待進(jìn)一步闡明。
1、HBV與HDV同時(shí)感染 單純急性HDV感染其臨床癥狀和肝功能檢查特點(diǎn)與單純急性HBV感染相似，但有時(shí)可見(jiàn)雙峰型ALT升高，分別表示HBV和HDV感染，此類(lèi)急性丁型肝炎與單純急性HBV感染相比，發(fā)生慢性肝炎的危險較小。病程多為自限性過(guò)程，預后良好。
2、HBV與HDV重疊感染 多表現為慢性過(guò)程，多屬隱匿型，但病情進(jìn)展快，常發(fā)展為慢性活動(dòng)性肝炎和肝硬化。Rizzetto等觀(guān)察137例肝內HDAg陽(yáng)性的慢性丁型肝炎患者，41%發(fā)展為肝硬化。
HBV和HDV無(wú)論是同時(shí)感染或重疊感染均可發(fā)生重型肝炎，因此常認為在HBV感染基礎上再有HDV感染是發(fā)展為重型肝炎和肝硬化的原因之一。
（四）HBV和HEV雙重感染
戊型肝炎在世界各地可呈暴發(fā)性流行或地方性流行。國內新疆地區曾有暴發(fā)流行，故HBV與HEV重疊感染不容忽視。單純HEV感染多表現為自限性過(guò)程，預后良好。然而對孕婦可導致暴發(fā)性肝衰竭，病死率高。印度報告大多數重型肝炎為HBsAg攜帶者重疊感染HEV。因此，在HBV感染率較高的地區，HBV和HEV重疊感染可能導致重型肝炎的發(fā)生。
（五）HBV和HCV、HDV多重感染
3種或3種以上肝炎病毒多重感染較少見(jiàn)。病情發(fā)展情況與轉歸顯然與重疊感染前肝臟病變程度有關(guān)。如無(wú)癥狀HBsAg攜帶者則表現為出現癥狀，肝功能異常。若原為慢性活動(dòng)肝炎或肝硬化，則表現為臨床癥狀進(jìn)行性加重和肝功能損害明顯，療效關(guān)。我國重型肝炎主要是HBV與HCV、HDV重疊感染所致。肝損害嚴重，預后不良。由于應用輸血與血制品治療慢性肝病及重型肝炎很普遍，再者我國HBsAg攜帶率高，達10%～15%，獻血員中抗-HCV陽(yáng)性率也很高，故導致HCV感染的機會(huì )也多。重型戊型肝炎也可重疊感染HAV，但對其病情及預后無(wú)明顯影響。
雙重感染對病毒血清學(xué)標志的影響
1、同時(shí)感染 多數研究認為肝炎病毒間無(wú)互相干擾現象。
2、重疊感染后，HBV某些復制指標可受到抑制。表現HBsAg滴度下降或消失，肝組織中的HBsAg甚至消失；HBsAg水平下降或消失，并可出現抗-HBs陽(yáng)轉。HBV-DNA及DAN-p陰轉或暫時(shí)陰轉，均表明HBV復制受不同程度的抑制。
HBsAg自然消失率很低，每年僅1%，重疊感染其他型肝炎病毒能否加快HBsAg轉陰，抑制病毒復制，仍需進(jìn)一步研究。
重疊感染后對原有肝炎病毒血清學(xué)標志影響的機制尚不清楚，有待深入研究。