賁門(mén)癌

(一)發(fā)病原因
與其它腫瘤一樣，病因不詳，可能與飲食因素、環(huán)境因素、遺傳因素以及幽門(mén)螺桿菌感染有關(guān)。另外存在諸如慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、胃粘膜上皮細胞化生及胃粘膜上皮異型增生等癌前變化。目前，對賁門(mén)癌的發(fā)病原因了解還很少，加之在一些亞洲、北美及歐洲國家賁門(mén)癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，因此需要對賁門(mén)癌進(jìn)行多學(xué)科的綜合研究，提高其早期診斷與治療水平以及病人的術(shù)后5年生存率。
賁門(mén)癌的病因復雜。一般認為生活環(huán)境與飲食是人類(lèi)上消化道各種癌腫的兩種主要致癌因素，也與胃食管反流及食管裂孔疝可能有一定關(guān)系。胃癌的組織發(fā)生學(xué)中，胃潰瘍、胃息肉(腺瘤)及慢性萎縮性胃炎過(guò)去皆被認為是胃癌的癌前期病變。近年的研究發(fā)現上述幾種情況發(fā)生癌變的機會(huì )很小，賁門(mén)癌作為胃癌的特殊類(lèi)型，上述病變與賁門(mén)癌的組織發(fā)生關(guān)系不大。目前比較多認為賁門(mén)癌是起源于有多方向分化潛能的賁門(mén)腺的頸部干細胞，干細胞可以形成具有賁門(mén)或腺上皮特點(diǎn)的腺癌。光鏡、電鏡和組化研究發(fā)現賁門(mén)癌是混合型，有力支持該觀(guān)點(diǎn)。不典型增生是賁門(mén)癌的癌前病變，它也是在上述與賁門(mén)癌發(fā)病有關(guān)的潰瘍、息肉、萎縮性胃炎共有的關(guān)鍵病理過(guò)程。當他們發(fā)生不典型增生的改變時(shí)才可能癌變，其中結腸型發(fā)生多數具有不典型增生的性質(zhì)。
Schottenfeld(1984)對北美和歐洲食管癌流行病學(xué)的研究發(fā)現飲酒和吸煙是食管鱗癌的重要危險因素，但在食管腺癌與賁門(mén)的發(fā)病原因中，其作用并不明確。
(二)發(fā)病機制
1.大體分型
(1)進(jìn)展期：胃腸道腫瘤分型一般沿用Borrman分型，其基本分類(lèi)為蕈狀、潰瘍Ⅰ型、潰瘍Ⅱ型與浸潤型。我國作者據此對賁門(mén)癌分4型。
①隆起型：腫瘤為邊緣較清晰的向腔內隆起的腫塊，呈菜花、結節巨塊或息肉狀，可有淺潰瘍。
②局限潰瘍型：腫瘤為深潰瘍，邊緣組織如圍堤狀隆起，切面與正常組織境界清晰。
③浸潤潰瘍型：潰瘍之邊緣不清晰，切面與周?chē)M織分界不清。
④浸潤型：腫瘤在賁門(mén)壁內浸潤生長(cháng)，受累處均勻增厚，與周?chē)M織無(wú)界限，周?chē)つこ３史派錉钍湛s。
大體分型與組織學(xué)類(lèi)型有關(guān)，1、2兩型以高分化腺癌和黏液腺癌較多。浸潤潰瘍型以低分化腺癌及黏液腺癌的比例為多。浸潤型則多數是低分化彌漫型腺癌或黏液腺癌。外科治療預后以隆起型最好，局限潰瘍型第二，浸潤潰瘍型較差，浸潤型最差。
賁門(mén)腺癌的組織學(xué)類(lèi)型主要有二類(lèi)：腺癌與有明顯黏液分泌的黏液腺癌。此二類(lèi)又根據分化程度各自分為高分化、低分化和彌漫型三個(gè)亞型。分化程度之高低與手術(shù)預后關(guān)系密切。除了腺癌與黏液腺癌，賁門(mén)癌還有一些少見(jiàn)的組織學(xué)類(lèi)型，如腺鱗癌、未分化癌、類(lèi)癌(嗜銀細胞癌)以及癌肉瘤等。
(2)早期：早期賁門(mén)癌大體形態(tài)與胃其他部位和食管的早期癌相似。可以簡(jiǎn)單分為三型，
①凹陷型：癌瘤部黏膜呈不規則的輕度凹陷，有少數為淺潰瘍，與周?chē)ｐつし纸绮幻鞔_，鏡下分化常較差。
②隆起型：癌變部黏膜增厚粗糙，稍有隆起，部分表現為斑塊、結節或息肉狀，以高分化腺癌占多數。
③隱伏型：病變部黏膜顏色略深，質(zhì)地略粗，此外大體無(wú)明顯改變，經(jīng)組織學(xué)檢查始確診，是3型中比較最早的形態(tài)。
2.賁門(mén)癌的擴散與轉移規律
(1)直接浸潤蔓延于食管下端胃的其他部分，裂孔部膈肌、肝左葉、肝胃韌帶、胰尾、脾門(mén)，脾以及其他腹膜后結構。
(2)淋巴道轉移：賁門(mén)壁內，尤其是黏膜下和漿膜下層有豐富的淋巴網(wǎng)與食管淋巴網(wǎng)交通，匯集而成壁外淋巴管，向上引流至縱隔，向下引流至腹腔叢，最后進(jìn)入胸導管。有的作者提出賁門(mén)的3條淋巴引流系統為：
①升干：沿食管壁上行至縱隔。
②右干：從胃小彎沿胃左血管和賁門(mén)食管支到腹腔動(dòng)脈旁。
③左干：向后壁沿大彎到胰上緣和腹膜后。
又可分大彎支、后胃支及膈支。各系統沿線(xiàn)皆有淋巴結。原第一站的是賁門(mén)旁(左、右)，下段食管旁及胃小彎淋巴結，第二站有胃左血管旁、脾血管旁及網(wǎng)膜淋巴結。遠處者有腹腔動(dòng)脈旁、腹主動(dòng)脈旁、肝門(mén)區、縱隔及鎖骨上淋巴結。
(3)血運轉移：
①經(jīng)過(guò)門(mén)靜脈入肝，通過(guò)下腔靜脈人體循環(huán)。
②經(jīng)器官間靜脈徑路直接入體循環(huán)。前者是最常見(jiàn)轉移通路。
(4)種植：癌細胞可脫落種植到腹膜網(wǎng)膜等處，可伴發(fā)血性腹水。
3.賁門(mén)癌的臨床病理分期 1987年國際抗癌聯(lián)盟(UICC)修改后的胃癌TNM分期法，其規定如下：
T指原發(fā)腫瘤：Tis原位癌在表皮內，尚未侵及固有層，T1腫瘤侵及固有層或黏膜下，T2腫瘤侵及肌層及漿膜下，T3腫瘤穿透漿膜(臟腹膜)，未達相鄰結構，T4腫瘤侵及相鄰結構(指脾、橫結腸、肝、膈肌、胰、腹壁、腎上腺、腎、小腸及后腹膜)。
N指區域淋巴結，N0無(wú)區域淋巴結轉移，1997年新版改為PN0需要檢查15個(gè)以上區域淋巴結陰性，N1區域淋巴結有1～6個(gè)轉移，N2區域淋巴結有7～15個(gè)轉移，N3區域淋巴結轉移數超過(guò)15個(gè)。
分期中ⅢB為T(mén)3 N2/M0，取消T4N2M0，Ⅳ期分為三類(lèi)：①T4N1～3M0;②T1～3N3M0;③任何T任何N M1。
M指遠處轉移，M0無(wú)遠處轉移，M1有遠處轉移。還可標明轉移部位，如肺為PUL，骨為OSS，肝為HEP，腦為BRA，腹膜為PER等。
4.影響賁門(mén)癌預后的病理因素　腫瘤體積、浸潤深度、大體分型、組織學(xué)類(lèi)型、淋巴結轉移、血管淋巴管瘤栓等都或多或少地影響預后，其中關(guān)系較密切的有浸潤深度、組織學(xué)類(lèi)型和淋巴結轉移等三項。病變早期局限于黏膜或黏膜下時(shí)，切除術(shù)后5年生存率可達90%以上。組織學(xué)分化好的癌預后好，分化差的癌預后差。
近年來(lái)反映機體免疫狀態(tài)和其他機體防御性反應的病理形態(tài)改變已被人們重視，已經(jīng)發(fā)現：
(1)癌旁和引流區淋巴結的免疫反應，如為濾泡增生或淋巴增生，其預后比無(wú)改變或衰竭型的好。癌四周有淋巴細胞反應或纖維包裹的比無(wú)反應或無(wú)包裹的好。
(2)癌的組織學(xué)類(lèi)型是決定預后的最基本因素，高分化癌中的Ⅰ級腺癌手術(shù)后5年及10年生存率分別為56.5%和40%，Ⅰ級腺癌如果同時(shí)存在癌周淋巴細胞反應，癌周纖維包裹和淋巴結免疫反應三項陽(yáng)性指標，5年生存率達100%(52/52)。