阿米巴肝膿腫

(一)發(fā)病原因
溶組織內阿米巴有滋養體及包囊兩期。滋養體以往將其分為小滋養體與大滋養體，前者寄生于腸腔中，稱(chēng)為腸腔共棲型滋養體，在某種因素影響下，可使其侵入腸壁，吞噬紅細胞轉變?yōu)楹笳撸Q(chēng)為組織型滋養體。近年來(lái)，分子分類(lèi)學(xué)研究證實(shí)，兩類(lèi)蟲(chóng)株的基因型和表現型各具有明顯的特異性。1993年世界衛生組織根據其同工酶譜、膜抗原與毒力蛋白及編碼基因存在的明顯差異，正式將非致病性蟲(chóng)株命名為迪斯帕內阿米巴(Entamoeba dispar)，而將致病性蟲(chóng)株仍稱(chēng)為溶組織內阿米巴(Entamoeba histolytica)。因此，認為存在腸腔的大部分滋養體為迪斯帕內阿米巴滋養體，為腸腔共棲生物，并不侵入腸壁。而溶組織內阿米巴的滋養體不論其大小，均具有侵襲性，隨時(shí)可吞噬紅細胞，故將這種吞噬紅細胞或不吞噬紅細胞的溶組織內阿米巴滋養體均稱(chēng)為滋養體。滋養體在患者新鮮黏液血便或肝膿腫穿刺液中，均活動(dòng)活潑，5μm/s，以二分裂法增生，形態(tài)變化較大。當其在有癥狀病人組織中，常含有攝入的紅細胞，大小常在20～40μm，甚至50μm，但在腸腔非腹瀉糞便中或有菌培養基中，則大小為10～30μm，不含紅細胞。滋養體內、外質(zhì)分界極為明顯，借助單一定向的偽足運動(dòng)。內質(zhì)內有一個(gè)泡狀核，呈球形，直徑4～7μm，核膜邊緣有單層均勻分布、大小一致的核周染色質(zhì)粒(chromatin granule)。核仁小(僅0.5μm)，常居中，周?chē)鸀槔w細絲狀結構。包囊是滋養體在腸腔內形成，但在腸腔以外的臟器或外界不能成囊。在腸腔內滋養體逐漸縮小，停止活動(dòng)，變成近似球形的包囊前期，以后變成一核包囊，并進(jìn)行二分裂增生，發(fā)育成為四個(gè)核的成熟包囊，直徑為10～16μm，壁厚125～150nm。溶組織內阿米巴滋養體的形態(tài)，通過(guò)掃描電鏡或透視電鏡的觀(guān)察，發(fā)現其細胞膜厚約10nm，外皮為一層絨毛狀的糖萼(glycocalyx)，胞質(zhì)內含有無(wú)數糖原顆粒和螺旋狀排列的核糖體，無(wú)典型的線(xiàn)粒體、粗面內質(zhì)網(wǎng)和高爾基復合體。滋養體表膜上分布有許多絲狀突起，有直徑0.2～0.4μm圓形的孔，與微胞飲作用(micropinocytosis)有關(guān)，在偽足和微飲管口則無(wú)這類(lèi)小孔，此為溶組織內阿米巴滋養體的特征之一。溶組織內阿米巴的體外培養已從單種培養(xenic culture)進(jìn)入單棲培養(monoxenic culture)，現已發(fā)展到純性培養(axenic cultivation)及近在軟瓊脂培養基中的克隆化培養。無(wú)生物培養的成功，提供了對阿米巴深入研究的條件，解決了純抗原的制備問(wèn)題。阿米巴肝膿腫發(fā)展緩慢，距腸阿米巴病或阿米巴感染后有較長(cháng)的隱匿期。暴飲暴食足以引起腸道炎癥，易于使阿米巴感染變?yōu)榛顒?dòng);酗酒以及其他足以使人體抵抗力降低等情況，都可為肝膿腫發(fā)生的誘因。阿米巴原蟲(chóng)的再感染可以激發(fā)原已存在的感染而引起肝膿腫;腎上腺皮質(zhì)激素的應用，也能誘發(fā)肝膿腫的發(fā)生。
(二)發(fā)病機制
結腸潰瘍中阿米巴滋養體借其侵襲力進(jìn)入門(mén)靜脈系統，到達肝臟;但亦可通過(guò)腸壁直接侵入肝臟，或經(jīng)淋巴系統到達肝內。大多數原蟲(chóng)抵達肝臟后即被消滅，僅少數可存活并在肝內進(jìn)行繁殖。阿米巴滋養體在肝組織門(mén)靜脈內因栓塞、溶組織及分裂作用，造成局部液化性壞死而形成膿腫。自原蟲(chóng)侵入至膿腫形成，平均需時(shí)1個(gè)月以上。膿腫所在部位深淺不定，以大的單個(gè)為多見(jiàn)，約80%位于肝右葉，尤以右葉頂部居多，因右葉接納的血液，來(lái)自腸阿米巴主要病變的盲腸和升結腸之故。因原蟲(chóng)經(jīng)門(mén)靜脈血行擴散，故早期以多發(fā)性小膿腫較為常見(jiàn)，以后才互相融合而形成單個(gè)大膿腫。膿腫中央為一大片壞死區，其膿液為液化的肝組織，呈巧克力醬樣，質(zhì)黏稠或稀薄，有肝腥味，含有溶解和壞死的肝細胞、紅細胞、白細胞、脂肪、夏-雷晶體及殘余組織。滋養體常聚集在膿腔壁，約1/3病例在膿液中可找到滋養體，但從未發(fā)現有包囊。膿腫可因不斷擴大，逐漸淺表化，以至于向鄰近體腔或臟器穿破。慢性膿腫可招致細菌繼發(fā)感染，如大腸桿菌、葡萄球菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌及產(chǎn)堿桿菌等。細菌感染后，膿液失去其典型特征，呈黃色或黃綠色，有臭味，并有大量膿細胞，臨床上可出現毒血癥表現。