新生兒呼吸暫停

(一)發(fā)病原因
1、原發(fā)性——早產(chǎn)兒?jiǎn)渭円蚝粑袠邪l(fā)育不全所致;
2、癥狀性
(1)缺氧：窒息、肺炎、肺透明膜病、先天性心臟病和貧血等;
(2)感染：敗血癥、腦膜炎等;
(3)中樞神經(jīng)系統疾患：腦室內出血和缺氧缺血性腦病等;
(4)環(huán)境溫度過(guò)高或過(guò)低;
(5)代謝紊亂：低血糖、低血鈉、低血鈣和高氨血癥等;
(6)胃、食管返流，壞死性小腸結腸炎;
(7)因頸部前曲過(guò)度而致氣流阻塞。呼吸暫停多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，其發(fā)病率可高達50%～60%，胎齡越小發(fā)病率越高。
(二)發(fā)病機制
許多臨床現象與新生兒呼吸暫停有關(guān)，其中一些可能就是呼吸暫停的病因。各種呼吸暫停的一個(gè)重要特征是，其通常發(fā)生于新生兒清醒時(shí)。呼吸暫停的發(fā)作通常是頻繁和持續的。足月新生兒往往可找到某種病因，早產(chǎn)兒發(fā)生的反復呼吸暫停卻沒(méi)有明顯的病變。已有人提出一些機制用來(lái)解釋新生兒呼吸暫停的發(fā)生。在中樞神經(jīng)調控、通氣時(shí)外周呼吸肌運動(dòng)以及維持呼吸道通暢以便氣體交換相互之間存在一精細的平衡，如果這一平衡被打破則可導致呼吸暫停。
腦干呼吸中樞發(fā)育的不成熟是導致呼吸暫停的關(guān)鍵。在中樞及混合性呼吸暫停發(fā)作時(shí)，呼吸中樞對各呼吸肌的輸出減少。呼吸中樞神經(jīng)元不存在竇房結那樣的自律性，通過(guò)脊髓網(wǎng)狀活動(dòng)系統的電生理活動(dòng)，對維持呼吸中樞神經(jīng)元有節律地釋放沖動(dòng)起十分重要的作用。來(lái)自上級(皮質(zhì)活動(dòng))及下級(周?chē)窠?jīng)感受器、反射弧)的傳入沖動(dòng)，構成了這種神經(jīng)聯(lián)系，并且可以是興奮性或抑制性。許多神經(jīng)遞質(zhì)及神經(jīng)調節分泌物(如內啡肽、前列腺素及腺苷)可抑制呼吸中樞的活動(dòng)，但隨著(zhù)年齡增長(cháng)而變得不那么重要。呼吸中樞的輸出是上述影響因素的綜合和平衡。在新生兒會(huì )出現有規律的通氣時(shí)強時(shí)弱的周期性變化，呼吸暫停發(fā)作即是這一周期中通氣最少的時(shí)期，這也可能是呼吸調節系統不穩定的表現。通過(guò)聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)反應證實(shí)了有呼吸暫停的患兒較沒(méi)有呼吸暫停的對照組的早產(chǎn)兒，其腦干傳導時(shí)間延長(cháng)，這提示中樞的成熟延遲，并支持這樣的看法：隨著(zhù)大腦逐漸成熟，樹(shù)突及突觸的復雜聯(lián)系增多，中樞性呼吸驅動(dòng)的穩定性得到完善。
基本的化學(xué)性驅動(dòng)對新生兒尤其是早產(chǎn)兒相對無(wú)效。胎齡33周以下的早產(chǎn)兒，其通氣及呼吸肌對二氧化碳增加的敏感性較低，有呼吸暫停的早產(chǎn)兒，對二氧化碳的反應曲線(xiàn)呈一下行曲線(xiàn)，表明通氣對二氧化碳增加的反應變化不大，但隨胎齡及生后年齡增加，對二氧化碳的敏感性增加。在早產(chǎn)兒，缺氧導致短暫的過(guò)度通氣，繼之則是通氣不足及有時(shí)發(fā)生呼吸暫停，另外，缺氧使早產(chǎn)兒對二氧化碳升高的反應性降低。這些現象解釋了為什么呼吸暫停一旦出現，并不能很快被缺氧或高碳酸血癥的刺激而終止。這也是吸氧以改善臨界性低氧血癥、或輸濃縮紅細胞以治療貧血可減輕呼吸暫停發(fā)作的原因。
新生兒期上呼吸道反射的過(guò)度活躍也是引起呼吸暫停發(fā)作的重要因素。在鼻腔壁、鼻咽、口咽及喉部分布有大量的神經(jīng)末梢感受器，可對各種化學(xué)及機械的刺激做出反應。負壓吸引或插入鼻飼管對咽后壁的刺激，常可誘發(fā)呼吸暫停及反射性心動(dòng)過(guò)緩。分泌物、液體或胃內容物積聚于喉部可誘發(fā)呼吸暫停。隨年齡增長(cháng)及發(fā)育完善，中樞對這些高反應性的抑制能力增強。
胸廓呼吸肌(膈肌及肋間肌)與維持氣道開(kāi)放的上呼吸道(咽、喉)肌肉之間的不協(xié)調及不同步可導致無(wú)效通氣。咽部氣道由于缺乏內部的硬性支撐物，在頸前屈、下頜骨后移及舌骨受壓時(shí)易塌陷。吸氣時(shí)，膈肌收縮產(chǎn)生咽部負壓，加劇了氣道的關(guān)閉。塌陷的氣道壁由于黏液的黏著(zhù)而阻礙了氣道的重新開(kāi)放。解除氣道的梗阻需氣道擴張肌如頦面肌的收縮或伸頸使氣道擴張。在吸氣過(guò)程，在膈肌收縮之前，上氣道呼吸肌提早激動(dòng)，這對高峰氣流通過(guò)時(shí)減少上氣道阻力、促進(jìn)通氣很重要。對高碳酸的刺激，上氣道呼吸肌是一曲線(xiàn)反應，初始僅有少許增高，僅在高二氧化碳水平才有明顯的增高。相反，膈肌對高碳酸的反應則表現為成比例或近似直線(xiàn)的上升。因此，如上氣道呼吸肌對高碳酸血癥無(wú)反應、反應很小或遲緩，而胸廓肌的反應敏感，是直線(xiàn)上升，這種不協(xié)調便可導致上氣道的不穩定，出現部分或完全氣道阻塞。這就可以誘發(fā)在中樞性呼吸暫停后出現氣道梗死，亦可解釋為什么短暫的呼吸暫停，多是中樞性的，而較長(cháng)時(shí)間的呼吸暫停則是混合性的。
胸廓及肺的牽張感受器將胸腔擴張及肺膨脹程度的信息，經(jīng)迷走神經(jīng)傳入中樞，依此調節呼吸的強度及時(shí)間。隨肺容量的增加，強的肺牽張反射(Hering-Breuer反射)發(fā)生作用，即抑制吸氣，延長(cháng)呼氣;但隨成熟度增加這種反射作用減弱。相反，當肺容量減少時(shí)，呼氣時(shí)間縮短以維持肺容量，而吸氣過(guò)程延長(cháng)。這種增加受阻吸氣動(dòng)作的持續時(shí)間的能力，是一種減輕氣道閉塞的代償機制。對呼氣末氣道閉塞的反應，無(wú)呼吸暫停的早產(chǎn)兒的吸氣動(dòng)作明顯長(cháng)于有呼吸暫停的早產(chǎn)兒，提示呼吸反射越成熟，其對阻塞的反應能力越強。
新生兒的呼吸明顯地受睡眠的影響，在早產(chǎn)兒快動(dòng)眼(REM)動(dòng)態(tài)睡眠占優(yōu)勢，并可能與腦發(fā)育有關(guān)。呼吸暫停更常發(fā)生于REM睡眠時(shí)，此時(shí)的潮氣量及呼吸頻率均明顯的不規則。在REM睡眠時(shí)除有較強的中樞呼吸調節抑制外，尚有肋間肌運動(dòng)的抑制。當肋間肌不運動(dòng)而膈肌收縮，其結果是胸腔變形(矛盾呼吸)，導致無(wú)效通氣并減少肺容量。膈肌運動(dòng)代償性增加。可致膈肌疲勞及上氣道的阻塞。胸腔變形亦可引發(fā)肋間-膈抑制反射，限制膈神經(jīng)發(fā)放沖動(dòng)，最終的結果是可致呼吸暫停。
總之，新生兒尤其早產(chǎn)兒容易發(fā)生呼吸暫停是因呼吸中樞發(fā)育不成熟，易引起呼吸調節障礙。新生兒呼吸系統解剖結構發(fā)育不完善，生理功能不穩定，生理信息不能正確傳遞，因而呼吸節律不整。周期性呼吸與呼吸暫停有一共同病理生理基礎，呼吸暫停是在產(chǎn)生周期性呼吸的病理基礎上進(jìn)一步發(fā)展。呼吸調節障礙存在于呼吸中樞，中央化學(xué)感受器、周?chē)瘜W(xué)感受器和肺臟反射，可能多個(gè)因素起作用。呼吸暫停嬰兒的呼吸調節中樞處于抑制狀態(tài)，此類(lèi)嬰兒的潮氣量小，肺泡通氣量低，肺泡的PaCO2高，呼吸時(shí)食管內壓力變化少，PaCO2升高時(shí)通氣反應差，表現呼吸中樞發(fā)育不成熟，其傳出沖動(dòng)弱，與中樞神經(jīng)系統樹(shù)突功能不良有關(guān)。
新生兒呼吸暫停可由缺氧引起，缺氧可抑制新生兒呼吸中樞的生理功能，并可降低新生兒對CO2的反應。嬰兒缺氧愈嚴重，對CO2反應愈差，這正好和成人對缺氧的反應相反。除缺氧外其他如體溫變化、低血糖、酸中毒等均可抑制呼吸中樞，引起呼吸暫停。
此外呼吸道分泌物的堆聚和支氣管壁黏膜腫脹，增加了呼吸道阻力，甚至產(chǎn)生一定程度的氣道阻塞，需要增加呼吸功來(lái)代償，新生兒呼吸功的代償能力很差，當呼吸負荷增加時(shí)，不能有效地延長(cháng)吸氣時(shí)間，改變食管壓力和增加有效彈性進(jìn)行代償。這種呼吸反射功能上的不完善，是新生兒有呼吸道疾患時(shí)容易發(fā)生呼吸暫停的原因之一。