真性紅細胞增多癥

1.PV是一種多能干細胞疾病根據干細胞增殖分化理論，干細胞的異常可直接導致各系造血細胞的異常。由于PV在外周血表現為全血細胞增多，在骨髓組織學(xué)上表現為三系細胞增生，故在50年代人們就推測PV為干細胞疾患。1976年，Adamson等對兩名PV的婦女進(jìn)行了葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)同功酶分析，結果發(fā)現其皮膚成纖維細胞、淋巴細胞含有兩型G-6-PD同功酶(GdA/GdB)，而外周紅細胞、粒細胞、血小板均只含相同的A型G-6-PD(GdA)。這表明它們來(lái)源于A(yíng)型同功酶的干細胞，從而證實(shí)了PV是干細胞疾患的推斷。應用Southem雜交和PCR等分子生物學(xué)技術(shù)，采用X連鎖基因多態(tài)性和滅活式樣分析，進(jìn)一步肯定了上述結論，發(fā)現約80%女性PV患者其外周血中性粒細胞為單克隆性，而T淋巴細胞為多克隆。
2.PV的細胞和分子水平缺陷在半固體培養基中，PV患者骨髓細胞培養能形成自發(fā)性的CFU-E和BFU-E集落，而正常人和繼發(fā)性細胞增多癥患者均無(wú)或很少有自發(fā)性集落形成。且與繼發(fā)性紅細胞增多癥不同，PV患者血漿及尿中的促紅細胞生長(cháng)素(EPO)水平不增高，因此人們推測可能與EPO)信號傳導途征異常，也許是EPO受體(EPO-R)本身異常有關(guān)，但對PV患者EPOY-R結構的研究表明PV患者并無(wú)EPO-R基因結構異常。最近研究發(fā)現PV系祖細胞對EPO、胰島素樣生長(cháng)因子1(1GF-1)高度敏感，從而導致了紅系細胞的不可控制的產(chǎn)生。PV患者隨著(zhù)病程進(jìn)展，骨髓中纖維母細胞不斷增多是對巨核細胞釋放的血小板衍生生長(cháng)因子(PDGF)反應性增殖的結果，Pv本身并不累及纖維母細胞。
3.大系列的PV細胞遺傳學(xué)研究表明約40%的患者有染色體核型異常，初診時(shí)常見(jiàn)異常有del(20)(q11)、+8和+9，這些異常可見(jiàn)于PV病程的始終，對臨床表現和病程影響很少，可能與疾病本身有關(guān)。目前認為與PV可能相關(guān)的染色體異常還有del(1)(P11) 、del(3)(P11;p14)、t(1;6)(q11;p21)和t(1;9)(q19;q14)。由于del(20)(q11)是PV最為常見(jiàn)的染色體異常，人們正在就此著(zhù)手尋找PV的發(fā)病靶基因，現已確定一個(gè)共同缺失片段并已構建跨越此片段的人工酵母染色體，此工作正在進(jìn)一步研究之中。
在歐洲血統猶太人中發(fā)現的家族性PV，表明PV可能存在有遺傳易感因素。此外有人認為PV是受Friend病毒變種“紅細胞增生性病毒”感染所致，將含有這種病毒的小鼠脾濾過(guò)液注射入正常的小白鼠體內，可引起紅細胞容量增多和脾腫大，但在人類(lèi)還未得到充分證實(shí)。
(一)發(fā)病原因
本病的病因尚不清楚。大多數病人的血漿和尿中EPO水平不但不增加，反而顯著(zhù)減少。細胞培養顯示PV患者紅系祖細胞EPO受體的數目、親和力和表達與正常人無(wú)差異，對編碼EPO基因進(jìn)行序列分析也未發(fā)現異常，上述結果顯示該病的發(fā)病無(wú)EPO受體這一環(huán)節。近代研究表明PV不是正常干細胞的過(guò)度增生，而是由單一細胞起源的異常克隆性增殖所致。
(二)發(fā)病機制
骨髓紅細胞系顯著(zhù)增生導致外周血細胞容量增多的發(fā)病機制可能與下列因素有關(guān)。
1.“內生性”紅細胞克隆的形成 骨髓體外進(jìn)行干細胞培養時(shí)，正常骨髓細胞形成晚期紅系祖細胞集落(CFU-E)需要在培養基中加EPO，而PV患者的骨髓細胞不加入EPO即能生長(cháng)，提示本病患者這種不依賴(lài)EPO生成的紅細胞克隆具有“腫瘤”性質(zhì)。如果PV患者的骨髓培養也另外加入EPO，則在形成的CFU-E中，既有PV的細胞，又有正常紅細胞，說(shuō)明PV患者體內除PV細胞克隆外，尚殘留正常干細胞，但其增殖受到PV克隆的抑制。目前認為PV的異常克隆是從單一細胞起源，持續增生，具有優(yōu)勢抑制正常克隆，同時(shí)具有細胞遺傳學(xué)不穩定性，臨床上可發(fā)現PV轉化為急性白血病的病例。
2.紅系祖細胞對EPO敏感性增強 PV患者及正常人的骨髓細胞做干細胞培養時(shí)，加入相同濃度EPO，PV患者早期紅系祖細胞集落(BFU-E)和CFU-E數均比正常人顯著(zhù)增多，亦比患者不加EPO時(shí)生長(cháng)CFU-E明顯增多。當培養中加入EPO抗體后，PV患者CFU-E生成數即減少。上述結果提示PV患者紅系祖細胞對EPO的敏感性增強，這也是導致紅細胞增多的原因之一。
3.多能干細胞水平增殖異常 正常紅細胞含A型和B型2種葡萄糖6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)的同工酶，而PV患者的紅、粒細胞和血小板僅含A型一種，而成纖維細胞和淋巴細胞中仍含A、B二型G-6-PD同工酶，說(shuō)明本病是起源于同一多能干細胞水平的單一克隆性疾病。
4.細胞凋亡的異常 有研究發(fā)現PV患者有核紅細胞生存時(shí)間明顯長(cháng)于正常人，PV集落對IL-3，SCF都高度敏感，而這些因子均能延緩紅系祖細胞發(fā)生凋亡。細胞培養發(fā)現PV患者和正常對照在缺乏細胞因子的培養條件下均發(fā)生細胞凋亡，但PV患者的細胞凋亡少于正常對照，這種差異可能與PV患者bcl-2高表達有關(guān)。
5.其他 另有實(shí)驗提示PV患者血清中可能有一種糖蛋白，能刺激紅細胞生成，對粒細胞和血小板也有刺激作用，稱(chēng)為骨髓刺激因子。此因子的抗原性與：EPO不同，但需要少量EPO參與才能起作用。其性質(zhì)有待進(jìn)一步研究。