真菌性腸炎

(一)發(fā)病原因
引起真菌性腸炎的病原主要是念珠菌，其次是曲菌、毛霉菌、組織胞漿菌、副球孢子菌和地絲菌等。偶見(jiàn)球孢子菌、馬爾尼菲青真菌和新型隱球菌。
念珠菌廣泛存在于自然界，也是人體正常菌群之一，為條件致病性真菌中的主要一屬，共有150余種。其中以白念珠菌和熱帶念珠菌最常見(jiàn)，且致病性較強。念珠菌為雙相型真菌，酵母體呈卵圓形或圓形，帶有單個(gè)芽生孢子，直徑2.5～5μm，可相互連接形成假菌絲，菌絲體長(cháng)為5～10μm，可見(jiàn)成串的孢子。在培養基上24h可形成較大的頂端厚壁孢子，而在含血清沙保培養基上37℃ 1～3h可見(jiàn)芽管形成。念珠菌胞壁上所含甘露糖蛋白是血清學(xué)診斷的靶抗原。
曲菌屬于子囊菌亞門(mén)，有性孢子為子囊孢子，無(wú)性孢子為分生孢子，但有些種單營(yíng)無(wú)性生殖。曲菌共有132個(gè)種和18個(gè)亞種。致病菌主要是煙曲菌、黃曲菌、黑曲菌等10種。病灶中的曲菌孢子大小約3～4μm，形狀不整，密集成群。曲菌菌絲長(cháng)短不一，多呈桿狀，有分隔，直徑較孢子稍大，菌絲呈銳角分支，并有多根菌絲朝同一方向反復分支的傾向，排列呈放射狀或珊瑚狀。
毛霉菌屬于接合菌亞門(mén)，有性孢子為接合孢子，無(wú)性孢子為孢子囊孢子。菌絲不分隔，較粗大，壁厚具有折光性。約為曲菌菌絲的2～3倍，呈直角分支，可見(jiàn)膨大細胞及彎曲菌絲;孢子囊柄直接由菌絲長(cháng)出。致病菌以毛霉科中的根霉屬、毛霉屬、犁頭霉屬等3類(lèi)最為常見(jiàn)，特別是根霉屬中的少根根霉和米根霉，常侵犯胃腸道。
組織胞漿菌有莢膜組織胞漿菌和非洲組織胞漿菌之分，屬不全菌亞門(mén)，為雙相型真菌。在組織內和37℃培養基中呈酵母型。直徑2～4μm;在室溫下生長(cháng)緩慢，為白色菌絲集落，有典型的齒輪狀大分生孢子。菌絲分隔，傳染性很強。
副球孢子菌亦為雙相型，在自然環(huán)境中或在25℃沙保培養基上呈菌絲相生長(cháng)，菌落小，鏡下可見(jiàn)寬1～2μm有分隔的分支菌絲，在菌絲兩側有圓形或卵圓形、約3～6μm大小的側生小分生孢子。在組織內或在37℃血瓊脂上呈酵母相生長(cháng)，形成大的卵圓形或球形酵母體，直徑10～60μm，周?chē)h(huán)繞多個(gè)芽生孢子，小者1～2μm，大者10～30μm。
地絲菌為酵母樣真菌，屬于不全菌亞門(mén)，叢梗孢科，地霉屬。糞等標本直接涂片經(jīng)10%氫氧化鉀溶液處理后，鏡下可見(jiàn)細的分隔菌絲，以及長(cháng)方形關(guān)節孢子，約4μm×8μm大小，革蘭染色陽(yáng)性，兩個(gè)關(guān)節孢子之間無(wú)間隙，有時(shí)關(guān)節孢子一角有芽管生出。偶見(jiàn)圓形孢子，胞壁增厚。
真菌性腸炎的發(fā)病誘因包括：
1.廣譜抗生素的應用引起腸道菌群失調。
2.糖皮質(zhì)激素、免疫抑制藥、腫瘤化療或放療等導致機體免疫功能受損。
3.存在某些基礎疾病如慢性肝病、糖尿病、AIDS等。
4.腸道營(yíng)養不良和手術(shù)創(chuàng )傷。
(二)發(fā)病機制
真菌感染的發(fā)病機制較復雜，尚未完全清楚。感染的發(fā)生是病原菌與人體相互作用的結果。
1.機體方面 免疫功能低下，尤其是細胞免疫功能受損，吞噬細胞的數量減少，趨化性喪失，殺菌力下降等，是真菌性腸炎發(fā)病的主要因素。條件致病性真菌感染的一個(gè)特點(diǎn)，就是常發(fā)生在有基礎疾病的患者，這些患者的共同之處就是免疫功能低下。
2.菌體方面 如白念珠菌細胞壁含甘露糖，能加強其黏附力，且白念珠菌在組織內常呈菌絲體，與酵母體相比，不易被巨噬細胞吞噬。又如莢膜組織胞漿菌被巨噬細胞吞噬后，不易被殺死，可在巨噬細胞內繁殖，導致感染播散。而曲菌內毒素和溶蛋白酶(類(lèi)胰蛋白酶)則可導致感染灶周?chē)M織壞死。此外，一次攝入的真菌數量亦可成為感染發(fā)生的決定因素。如Krause曾給健康人口服1012CFU(菌落形成單位)的白念珠菌，數小時(shí)后發(fā)生腸道感染，隨后出現念珠菌菌血癥。
3.醫源性因素 如應用廣譜抗生素導致腸道菌群失調，條件致病性真菌過(guò)度生長(cháng)，或腸道手術(shù)增加了感染機會(huì )。
真菌性腸炎之病理變化，主要見(jiàn)于真菌侵襲腸壁各層。毛霉菌、曲菌和少數由白色念珠菌所致的腸炎，而且還可侵犯漿膜下層及腸系膜的小動(dòng)脈和小靜脈，破壞管壁引起真菌性脈管炎和真菌性血栓的形成。這些病變在毛霉菌感染時(shí)尤為突出。本病有時(shí)還可由兩種真菌混合感染，如白色念珠菌合并毛霉菌，或白色念珠菌合并曲菌感染。因此病理檢查時(shí)，最好同時(shí)結合真菌培養，對病原菌進(jìn)行分離鑒定，有利于診斷。而真菌感染所引起的肉芽腫和纖維性病灶，在真菌性腸炎中則少見(jiàn)。顯微鏡下所見(jiàn)：腸黏膜有局灶性壞死及潰瘍形成。潰瘍有的表淺，有的深達黏膜下層，有的表面有假膜形成。假膜有大量的真菌、纖維蛋白、壞死組織及少量炎性細胞組成。腸壁各層，尤其是黏膜下層呈充血、水腫及炎性細胞浸潤。炎性細胞多少不一，以中性粒細胞為主，并有單核細胞和淋巴細胞。有時(shí)可見(jiàn)到膿腫。