幽門(mén)梗阻

(一)發(fā)病原因
幽門(mén)梗阻可因潰瘍的局部炎癥水腫或幽門(mén)括約肌痙攣所引起，亦可由于潰瘍在修復過(guò)程中形成的瘢痕所致。這兩種因素可同時(shí)存在，但多以某一種因素為主。
(二)發(fā)病機制
1.病理分型 胃幽門(mén)梗阻分為3型：
①幽門(mén)括約肌反射性痙攣，梗阻為間歇性;
②幽門(mén)梗阻為水腫性，也表現為間歇性;
③瘢痕性，為持續性，是絕對手術(shù)指征。在梗阻的初期，胃壁通過(guò)加強蠕動(dòng)促進(jìn)排空而代償性胃壁增厚。
2.病理生理 梗阻一旦發(fā)生，則食物及胃液發(fā)生潴留，不能通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入小腸，甚至發(fā)生嘔吐，不但影響正常食物的消化和吸收，且可造成大量水與電解質(zhì)的異常丟失，從而引起全身與局部一系列病理生理改變。
(1)全身病理生理改變：
①營(yíng)養障礙：由于攝入食物不能充分消化與吸收，再加之以嘔吐，必然導致?tīng)I養障礙，包括貧血及低蛋白血癥等。
②水和電解質(zhì)的紊亂：正常成人每天分泌唾液1500ml，胃液2500ml，共4000ml左右。每升的胃液中平均含氯140mmol、鈉60mmol、鉀12mmol。當幽門(mén)梗阻時(shí)，分泌的液體非但不能回吸收，反而因嘔吐使電解質(zhì)大量丟失。水分的丟失首先影響細胞外液，結果使細胞外液的滲透壓升高，細胞內水分外移，使細胞內脫水。如繼續嘔吐，又得不到補充，則可出現循環(huán)衰竭。由于嘔吐物中尚含有大量電解質(zhì)，故可出現下列情況：
A.缺鉀：由于胃液內的鉀含量高于血清鉀，故當胃液大量喪失時(shí)，鉀離子即可大量丟失，加以患者不能進(jìn)食，從食物中不能獲得，腎臟又不斷繼續排鉀，可使鉀更加缺乏。在饑餓狀態(tài)下，體內發(fā)生分解代謝，結果使鉀由細胞內移至細胞外，此時(shí)雖有較重之缺鉀，但血清鉀可僅稍低于正常，易被誤診。
B.缺鈉：胃液內鈉的含量雖比血漿低，但如大量嘔吐，且又不能經(jīng)口攝入，亦可引起缺鈉。幽門(mén)梗阻患者，由于大量嘔吐，細胞外液減少，血液濃縮，故血漿鈉只輕度降低、亦易被誤診。
C.酸堿平衡的紊亂：正常胃的壁細胞可使水與CO2生成碳酸，后者離解為H+及HCO3-，H+進(jìn)入腺管腔和Cl-結合為鹽酸(HCl)，HCO3-則反回循環(huán)。腸黏膜上皮在堿性環(huán)境中亦可制造碳酸(H2C03)，離解后成HCO2-和H+，前者進(jìn)入腸液，后者則回至血循環(huán)，與血循環(huán)內的HC03-中和;胃液內的HCl至腸內又與HC03-中和，從而達到酸堿平衡。幽門(mén)梗阻時(shí)，因大量嘔吐，使胃內HCl大量丟失，使上述平衡遭到破壞，血內HCO3-逐漸增加，破壞了(HCO3-)/(H2CO3)的比值，使血內緩沖堿總量增加，pH上升，造成代謝性堿中毒。此類(lèi)堿中毒，多有低氯及低鉀，稱(chēng)低氯低鉀性堿中毒，為幽門(mén)梗阻特有的代謝紊亂。由于血液內鉀的缺乏，則在遠端腎小管細胞內鉀離子也減少，故只有氫離子(H+)與鈉離子相交換，尿排H+量增多，使尿呈酸性，這種代謝性堿中毒的患者因而有酸性尿的矛盾現象，也是幽門(mén)梗阻所特有的現象，說(shuō)明患者除有低氯性堿中毒外，還有低血鉀的存在。
(2)局部病理生理改變：幽門(mén)梗阻常為逐漸形成，即由部分梗阻逐漸加重至完全梗阻。在梗阻初期，為了使食糜能排入十二指腸，胃蠕動(dòng)增強，胃壁肌層呈代償性肥厚，但胃無(wú)明顯擴大。隨著(zhù)梗阻不斷加重，胃雖有強烈的蠕動(dòng)。亦難克服幽門(mén)的阻力，胃乃逐漸擴張，蠕動(dòng)減弱，胃壁松弛，胃發(fā)生潴留，呈袋狀擴張。
由于胃內容物潴留，使幽門(mén)竇黏膜受到刺激，產(chǎn)生胃泌素，促使胃壁細胞分泌增加，胃黏膜發(fā)生炎癥變化，甚或產(chǎn)生潰瘍。