動(dòng)脈硬化

動(dòng)脈硬化是隨著(zhù)人年齡增長(cháng)而出現的血管疾病，其規律通常是在青少年時(shí)期發(fā)生，至中老年時(shí)期加重、發(fā)病。男性較女性多，近年來(lái)本病在我國逐漸增多，成為老年人死亡主要原因之一。動(dòng)脈硬化的原因中最重要的是高血壓、高血脂癥、抽煙三大危險因子。其他肥胖、糖尿病、運動(dòng)不足、緊張狀態(tài)、高齡、家族病史、脾氣暴躁等都有關(guān)系。
(1)高血壓：高壓血流長(cháng)期沖擊動(dòng)脈壁引起動(dòng)脈內膜機械性損傷，造成血脂易在動(dòng)脈壁沉積，形成脂肪斑塊并造成動(dòng)脈硬化狹窄。血壓不控制，心肌梗塞發(fā)生率約提高2～3倍，腦中風(fēng)則約4倍。
(2)高脂血癥：血中脂肪量過(guò)高較易沉積在血管內壁形成斑塊，造成動(dòng)脈硬化狹窄。
(3)糖尿病：糖尿病人的脂肪代謝會(huì )出現問(wèn)題，血液中運送脂肪的蛋白質(zhì)(稱(chēng)做脂蛋白)會(huì )產(chǎn)生變性，在運送過(guò)程中脂肪容易沉積在血管內壁形成脂肪斑塊。
(4)抽煙：香煙中的尼古丁、一氧化碳等會(huì )損傷動(dòng)脈內壁，受傷的動(dòng)脈內壁會(huì )卡住膽固醇，引起血小板堆積形成脂肪斑塊。同時(shí)，抽煙也會(huì )引起冠狀動(dòng)脈收縮痙攣，減少血流量。
(5)缺少運動(dòng)：運動(dòng)可以增加高密度脂蛋白，減少低密度脂蛋白，幫忙身體把多余膽固醇從膽道與腸道排出體外，避免過(guò)剩膽固醇沉積在血管內壁。此外，運動(dòng)可以促進(jìn)血液循環(huán)，增加血管彈性，降低血壓，消耗過(guò)剩熱量，使身體脂肪比重減少，肌肉比重增加，而減輕體重。因此缺乏運動(dòng)的人很容易得到粥狀動(dòng)脈硬化。
(6)肥胖：肥胖或體重過(guò)重的人，心臟負荷加重，血脂肪不正常的機率也較高，因而增加粥狀動(dòng)脈硬化風(fēng)險。肥胖，易促發(fā)高血壓、糖尿病、高血脂癥、胰島素阻抵抗癥候群。
(7)過(guò)大壓力：人會(huì )因為壓力而增加腎上腺素的分泌，于是引起血壓升高、心跳加快，傷害動(dòng)脈血管內壁。
(8)家族史：指的是基因上的因素，使某些人早期就發(fā)生動(dòng)脈硬化疾病遺傳，其原因仍未明，有的是嚴重高膽固醇血癥，迭積在血液中，進(jìn)而促發(fā)動(dòng)脈硬化發(fā)生。有的是早發(fā)性高血壓，或是容易發(fā)生血栓等。
【發(fā)病機理】
本病發(fā)病機理未完全闡明，近年研究雖有進(jìn)展，但目前仍然是以多種學(xué)說(shuō)或假說(shuō)從不同角度來(lái)闡述。
（一）脂質(zhì)浸潤學(xué)說(shuō)　認為本病的九一與脂質(zhì)代謝失常密切相關(guān)，其本質(zhì)是動(dòng)脈壁對從血漿侵入的脂質(zhì)的反應。本病的主要病理變化是動(dòng)脈壁出現樓板樣斑塊，而膽固醇和膽固醇酯則是構成粥樣斑塊的主要成分。雖然動(dòng)脈壁也能合成膽固醇和其他脂質(zhì)，但近年來(lái)對動(dòng)脈壁和內皮細胞的生理和病理研究以及對粥樣硬化病變的組織化學(xué)和免疫化學(xué)檢查的結果，證實(shí)粥樣斑塊中的脂質(zhì)主要來(lái)自血漿。血漿中的膽固醇、甘油三酯和磷脂等是與載脂蛋白結合成脂蛋白而溶解、運轉的。LDL含膽固醇和膽固醇酯最多，VLDL含甘油三酯最多，HDL含蛋白最多，血漿中增高的脂質(zhì)即以L(fǎng)DL和VLDL或經(jīng)動(dòng)脈內膜表面脂蛋白脂酶的作用而分解成殘片的形式從下述途徑侵入動(dòng)脈壁：
①內皮細胞直接吞飲；
②透過(guò)內皮細胞間隙；
③經(jīng)由內皮細胞的LDL受體；
④通過(guò)受損后通透性增加的內皮細胞；
⑤通過(guò)因內皮細胞缺失而直接暴露在血流的內膜下組織。脂蛋白進(jìn)到中膜后，堆積在平滑肌細胞間、膠原和彈力纖維上，引起平滑肌細胞增生，平滑肌細胞和來(lái)自血液的單核細胞吞噬大量脂質(zhì)成為泡沫細胞；脂蛋白又降解而釋出膽固醇、膽固醇酯、甘油三酯和其他脂質(zhì)，LDL還與動(dòng)脈壁的蛋白多糖結合產(chǎn)生不溶性沉淀，都能刺激纖維組織增生。所有這些合在一起就形成粥樣斑塊。
脂蛋白中的HDL可將膽固醇送到肝臟分解、抑制細胞攝入LDL和抑制平滑肌細胞的增生，因而被認為有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。脂質(zhì)經(jīng)過(guò)氧化作用而產(chǎn)生的脂質(zhì)過(guò)氧化物，有細胞毒性，損傷細胞膜，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成。
（二）血栓形成和血小板聚集學(xué)說(shuō)　前者認為本病開(kāi)始于局部凝血機制亢進(jìn)，動(dòng)脈內膜表面血栓形成，以后血栓被增生的內皮細胞所覆蓋而并入動(dòng)脈壁，血栓中的血小板和白細胞崩解而釋出脂質(zhì)和其他活性物質(zhì)，逐漸形成粥樣斑塊。后者認為本病開(kāi)始于動(dòng)脈內膜損傷，血小板活化因子（PAF）增多，血小板在該處粘附繼而聚集，隨后發(fā)生纖維蛋白沉積，形成微血栓。血小板聚集后釋出一些活性物質(zhì)。其中血栓烷A2（thromboxane A2，TXA2）能對抗血管壁合成的前列環(huán)素（prostacycline，PGI2）所具有的使血小板解聚和血管擴張的作用，而促進(jìn)血小板進(jìn)一步聚集和血管收縮；血小板源生長(cháng)因子（platelet derived growth factor）可刺激平滑肌的細胞增生、收縮并向內膜游移；5-羥色胺和纖維母細胞生長(cháng)因子（fibroblast growth factor）可刺激纖維母細胞、平滑肌細胞和內皮細胞增生，腎上腺素和二磷酸腺苷可促使血小板進(jìn)一步聚集：第Ⅷ因子使血小板進(jìn)一步粘附；血小板第4因子（platelet factor4）可使血管收縮；纖溶酶原激活劑抑制物（PAI）使血栓的溶解受到抑制。這些物質(zhì)使內皮細胞進(jìn)一步損傷，從而導致LDL、纖維蛋白原進(jìn)入內膜和內膜下；使單核細胞聚集于內膜，發(fā)展成為泡沫細胞；使平滑肌細胞增生，移入內膜，吞噬脂質(zhì)；并使內皮細胞增殖。都有利于粥樣硬化的形成。
（三）損傷反應學(xué)說(shuō)　認為粥樣斑塊的形成是動(dòng)脈對內膜損傷的反應。動(dòng)脈內膜損傷可表現為內膜功能紊亂如內膜滲透過(guò)增加，表面容易形成血栓。也可表現為內膜的完整性受到破壞。長(cháng)期高脂血癥，由于血壓增高、動(dòng)脈分支的特定角度和走向、血管局部狹窄等引起的血流動(dòng)力學(xué)改變所產(chǎn)生的湍流、剪切應力，以及由于糖尿病、吸煙、細菌、病毒、毒素、免疫性因子和血管活性物質(zhì)如兒茶酚胺、5-羥色胺、組織胺、激肽、內皮素、血管緊張素等的長(cháng)期反復作用；都足以損傷內膜或引起功能變化，有利于脂質(zhì)的沉積和血小板的粘附和聚集，而形成粥樣硬化。
（四）單克隆學(xué)說(shuō)　亦即單元性繁殖學(xué)說(shuō)。認為動(dòng)脈粥樣硬化的每一個(gè)病灶都來(lái)源于一個(gè)單一平滑肌細胞的增殖，這個(gè)細胞是以后增生成許多細胞的始祖。在一些因子如血小板源生長(cháng)因子、內皮細胞源生長(cháng)因子、單核細胞源生長(cháng)因子、LDL，可能還有病毒的作用下不斷增殖并吞噬脂質(zhì)，因而類(lèi)似于良性腫瘤，并形成動(dòng)脈粥樣硬化。雖然通過(guò)葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）同工酶的測定，發(fā)現絕大多數病變動(dòng)脈壁纖維斑塊中只含有一種G6PD同工酶，顯示纖維斑塊的單克隆特性。但也有認為病變的單酶表現型并不一定意味著(zhù)此病變的起源是克隆性的，也有可能來(lái)源于含有同一同工酶的多個(gè)細胞，然而由于不斷重復的細胞死亡和生長(cháng)，使測定結果顯示單酶表現型。事實(shí)上將粥樣斑塊內的平滑肌細胞進(jìn)行培養，還未顯示出這些細胞會(huì )像腫瘤一樣無(wú)限增殖。
（五）其他　與發(fā)病有關(guān)的其他機理尚有神經(jīng)、內分泌的變化，動(dòng)脈壁基質(zhì)內酸性蛋白多糖質(zhì)和量的改變（硫酸皮膚素增多，而硫酸軟骨素A和C減少），動(dòng)脈壁酶活性的降低等。這些情況可通過(guò)影響血管運動(dòng)、脂質(zhì)代謝、血管壁的合成代謝等而有利于粥樣硬化病變的形成。