肝結核

(一)發(fā)病原因
結核菌屬于放線(xiàn)菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬，為有致病力的耐酸菌。主要分為人、牛、鳥(niǎo)、鼠等型。對人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。結核菌形態(tài)細長(cháng)彎曲，兩端鈍圓，無(wú)芽孢或莢膜，無(wú)鞭毛，長(cháng)約1～5μm，寬0.2～0.5μm。在標本中呈分散狀或成堆或互相排列成鏈狀。結核桿菌為需氧菌，在缺氧情況下不繁殖，但仍能生存較長(cháng)時(shí)間。在良好的條件下，約18～24h繁殖一代，菌體脂質(zhì)成分約占其重量的1/4，染色時(shí)呈耐酸性。結核菌對干燥和強酸、強堿的抵抗力很強，能較長(cháng)期存在于外界環(huán)境中，在痰內可存活20～30h，陰濕處存活6～8個(gè)月。但對濕熱的抵抗力很低，煮沸5min或在陽(yáng)光下直接曝曬2h即可殺滅。紫外線(xiàn)消毒效果較好。人型與牛型結核菌株皆是專(zhuān)性寄生物，分別以人與牛類(lèi)為天然儲存宿主。兩者對人、猴和豚鼠有同等強度的致病力。結核菌對藥物的耐藥性，可由菌群中先天耐藥菌發(fā)展而形成，也可由于在人體中單獨使用一種抗結核藥而較快產(chǎn)生對該藥的耐藥性，即獲得耐藥菌。耐藥菌可造成治療上的困難，影響療效。結核桿菌長(cháng)期接觸鏈霉素還可以產(chǎn)生依賴(lài)性，即所謂賴(lài)藥性，但賴(lài)藥菌在臨床上很少見(jiàn)。
肝結核是由各種肝外結核菌播散到肝臟所致，有時(shí)因肝外原發(fā)灶較小或已痊愈，不能查出原發(fā)病灶，據統計能查到原發(fā)灶者僅占35%。
(二)發(fā)病機制
肝臟血運和淋巴豐富，一般進(jìn)入人體的結核桿菌均能到達肝臟。但肝臟的再生修復能力較強，并且具有豐富的單核吞噬細胞系統，膽汁也有抑制結核菌生長(cháng)的作用，因此并非侵入肝臟的結核菌都能形成病灶。只有當機體免疫功能低下或大量結核菌侵入肝臟或肝臟本身存在某些病變，如脂肪肝、肝纖維化、肝硬化或藥物損傷時(shí)才較容易發(fā)生肝結核。
近年發(fā)現人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)感染者或其患者肝結核發(fā)病率顯著(zhù)增加，提示細胞免疫在肝結核的發(fā)生發(fā)展中占有重要地位。
結核桿菌侵入肝臟的途徑有：
①肝動(dòng)脈：為引起肝結核的主要途徑。全身血行播散性結核病，或身體任何部位的活動(dòng)性結核病灶，由于機體免疫力降低，或由于某些局部因素，結核病灶破潰，結核桿菌進(jìn)入血液循環(huán)，經(jīng)肝動(dòng)脈進(jìn)入肝臟。
②門(mén)靜脈：少數肝結核病可經(jīng)門(mén)靜脈途徑感染。門(mén)靜脈系統源頭的器官或組織結核病如腸結核或腸系膜淋巴結結核病灶中的結核桿菌通過(guò)門(mén)靜脈而侵入肝臟。
③臍靜脈：胎兒期胎盤(pán)結核病灶中的結核桿菌通過(guò)臍靜脈進(jìn)入胎兒體內引起先天性肝結核。
④淋巴系統：肝內淋巴管直接與腹腔淋巴叢、腹膜后淋巴結相通，故腹腔內結核可經(jīng)淋巴入肝形成感染灶。
⑤直接蔓延：肝臟鄰近器官組織的結核病灶可直接侵及肝臟。
肝結核的基本病理變化為肉芽腫。可因侵入的結核菌數量、部位和機體免疫功能狀態(tài)等因素的差異發(fā)展成不同的病理類(lèi)型。一般可分為：
①粟粒型：最常見(jiàn)。為全身血行播散性粟粒型結核的一部分。病變?yōu)樗诹４笮≈?cm，質(zhì)硬，呈白色或灰白色多發(fā)小結節，廣泛散布于全肝。此型病情嚴重，臨床診斷困難，多為尸檢或剖腹探查時(shí)發(fā)現。
②結節型：較少見(jiàn)。病灶比較局限，形成2～3cm以上、質(zhì)硬、灰白色的單發(fā)或多發(fā)結節，甚至融合成團塊，酷似腫瘤，又稱(chēng)結核瘤。
③膿腫型：結核病灶中心壞死形成白色或黃白色干酪樣膿液，可單發(fā)或多發(fā)，膿腔多為單房，多房少見(jiàn)。
④膽管型：肝結核病變累及膽管或膿腫破入膽管形成膽管結核病變，表現為膽管壁增厚、潰瘍或狹窄。此型很少見(jiàn)。
⑤肝漿膜型：表現為肝包膜發(fā)生粟粒性結核灶或包膜增生肥厚形成所謂的“糖衣肝”。較為罕見(jiàn)。