敗血癥

(一)發(fā)病原因
致病菌的變遷及常見(jiàn)的敗血癥致病菌：具有致病性或條件致病性的各種細菌均可成為敗血癥的病原體。由于年代的不同，患者的基礎疾病不同，傳入途徑以及年齡段不同等因素的影響，致敗血癥的細菌也不同。1950年以前，敗血癥的病原菌主要是溶血性鏈球菌和肺炎球菌，占總數的50%以上，葡萄球菌(金葡+表葡)占20%，革蘭陰性桿菌占12%左右。隨著(zhù)廣譜抗生素、皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的廣泛應用，敗血癥的病原菌譜也發(fā)生了變遷。由于溶血性鏈球菌和肺炎球菌對青霉素等高度敏感，作為敗血癥的病原現已少見(jiàn)。一般認為60年代以后革蘭陰性桿菌敗血癥占主導，而葡萄球菌易產(chǎn)生耐藥性，因此仍是目前敗血癥的主要病原之一。80年代以來(lái)革蘭陽(yáng)性球菌敗血癥有上升趨勢，美國疾病控制中心統計革蘭陽(yáng)性球菌敗血癥所占比例，1984年是37%，1986～1989年則升至55%。而國內資料顯示，革蘭陰性桿菌敗血癥居多，可達63%～68%。革蘭陽(yáng)性球菌敗血癥比例上升，厭氧菌和真菌敗血癥也有增多。革蘭陰性致病菌，除大腸桿菌外，常見(jiàn)的還有肺炎桿菌、綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌等;真菌中則以白色念珠菌多見(jiàn)，曲菌與隱球菌也可見(jiàn)到。近年來(lái)統計，厭氧菌占敗血癥病原8%～26%不等(較多醫院不能做厭氧菌檢測)，以脆弱類(lèi)桿菌和消化鏈球菌為主。在機體防御功能顯著(zhù)低下者中還可發(fā)生復數菌敗血癥，即在同一份標本中檢測出2種或更多種致病菌，或72h內從數次血或骨髓標本中培養出多種致病菌。一般復數菌敗血癥約占敗血癥總數的10%。
(二)發(fā)病機制
致病菌可通過(guò)破損的皮膚、黏膜侵入機體，也可由其所潛伏的病灶中釋放出來(lái)，經(jīng)淋巴管或靜脈進(jìn)入血液循環(huán)并在其中繁殖，此時(shí)機體的防御機制被激活。在抗體與補體的調理作用下，病原體被單核巨噬細胞系統有效的消滅，則成為一過(guò)性菌血癥。若患者條件差(年齡、基礎狀況、現癥病情、免疫功能等多因素)病原菌數量大、毒力強時(shí)，上述的正常反應過(guò)程將不會(huì )順利進(jìn)行，機體則產(chǎn)生周身性炎癥反應綜合征，一系列連鎖反應過(guò)程可導致臨床上出現多臟器功能紊亂和衰竭。細菌進(jìn)入人體后能否形成感染狀態(tài)及侵入血循后能否發(fā)展成為敗血癥，與侵入細菌數量的多少和(或)其毒力大小、人體的防御功能與免疫應答強弱等諸多因素均有密切關(guān)系。這些內容在既往教科書(shū)中均有詳細敘述，在此再介紹一些近年來(lái)有關(guān)發(fā)病機制的研究動(dòng)態(tài)。
1.有關(guān)細菌毒素方面 革蘭陽(yáng)性球菌可產(chǎn)生內、外兩種毒素是早已知道的。近來(lái)研究顯示
①葡萄球菌內毒素TSST1(中毒性休克綜合征毒素1)可刺激機體的單核細胞釋放IL-1及TNF;
②若TSST-1與鏈球菌外毒素(紅斑毒素)結合形成一種超抗原，此抗原可吸附在Ⅱ型組織相容性分子上形成復合物，再與T細胞抗原受體的VB部分結合，產(chǎn)生大量細胞因子;
③許多毒素通過(guò)脂肪氧化酶或環(huán)氧化酶途徑，產(chǎn)生花生四烯酸代謝產(chǎn)物;
④葡萄球菌a-毒素使血小板釋放PF4、PF5，激活內源凝血系統，誘發(fā)DIC;
⑤毒素除了刺激機體產(chǎn)生上述炎癥介子外，還可直接損傷臟器的血管內皮細胞，形成許多微孔，致使一些跨膜離子(Ca2 )和小分子外溢，離子失衡，也可造成臟器功能紊亂。
2.有關(guān)細胞壁成分的作用 革蘭陽(yáng)性菌細胞壁的主要致病成分為肽聚糖的磷壁質(zhì)酸，二者可選擇性地激活補體系統，釋放花生四烯酸代謝產(chǎn)物及產(chǎn)生細胞因子等;
①在蛋白A存在的情況下，葡萄球菌的肽聚糖可引起血小板聚集和誘發(fā)DIC;
②從青霉素治療過(guò)的糞鏈球菌所分離出的肽聚糖前體和葡萄球菌的脂肪磷壁質(zhì)酸可刺激單核細胞釋放IL-1和TNF。敗血癥之病理改變可由于致病菌種類(lèi)、病程長(cháng)短及基礎疾病的不同而異。早期病原菌毒素所致各臟器及組織的改變以炎性反應為主，間以混濁腫脹、灶性壞死和脂肪變性。當單核細胞吞噬系統增生活躍時(shí)，肝脾均有腫大。隨著(zhù)病程延長(cháng)，則發(fā)生水腫等遷延性損害也就越多。毛細血管損害造成皮膚黏膜瘀斑和皮疹。心、肺、肝、腎及腦可出現小水腫、關(guān)節腔積水、化膿性腦膜炎、胸膜炎癥等。