無(wú)排卵型功能失調性子宮出血

(一)發(fā)病原因
無(wú)排卵病因：
1.青春期 青春期功血患者血E2水平在育齡婦女的正常范圍內，但無(wú)正常月經(jīng)周期中期的血LH、FSH峰，提示主要病因是下丘腦-垂體對雌激素的正反饋反應異常。青春期中樞神經(jīng)系統-下丘腦-垂體-卵巢軸正常功能的建立需經(jīng)過(guò)一段時(shí)間。月經(jīng)初潮1年內，80%的月經(jīng)是無(wú)排卵月經(jīng)。初潮后2～4年內無(wú)排卵月經(jīng)占30%～55%，初潮5年時(shí)可能仍有不到20%的月經(jīng)周期尚無(wú)排卵，有1/3的周期為黃體不足。這是由于卵巢軸正反饋調節機的建立需要更復雜精細的調控。如果此時(shí)受到過(guò)度勞累、應激等刺激，或肥胖、胰島素抵抗等遺傳因素的影響，就可能引起功血或其他月經(jīng)病，如多囊卵巢綜合征。
2.絕經(jīng)過(guò)渡期 此時(shí)婦女卵泡儲備低，對促性腺激素的敏感性也降低，或下丘腦-垂體對性激素正反饋調節的反應性降低，因而可先出現黃體功能不足，間斷或不規則排卵，最終排卵停止。此時(shí)卵泡仍有一定程度的發(fā)育、但緩慢、不充分，或退化不規則，不足以引起正反饋，造成孕激素水平不足或缺如而引起本病。
3.育齡期 可因內、外環(huán)境內某種刺激，如勞累、應激、流產(chǎn)、手術(shù)或疾病等引起短暫的無(wú)排卵。亦可因肥胖、多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥等長(cháng)期存在的因素引起持續無(wú)排卵。
(二)發(fā)病機制
功能失調性子宮出血的病理生理改變?yōu)橹袠猩窠?jīng)系統下丘腦-垂體-卵巢軸神經(jīng)內分泌調控異常或卵巢、子宮內膜或肌層局部調控功能的異常。
少數無(wú)排卵婦女可有規律的月經(jīng)，臨床上稱(chēng)為“無(wú)排卵月經(jīng)”，多數無(wú)排卵婦女出現月經(jīng)紊亂。卵巢內卵泡有不定時(shí)、不同程度的發(fā)育，無(wú)優(yōu)勢卵泡及黃體形成。發(fā)育中的卵泡持續分泌不等量的雌激素，但不足以誘導血LH峰;孕酮水平低下，使子宮內膜持續增殖甚至增生。由于卵泡發(fā)育與退化無(wú)規律，血內雌激素水平也呈不規律的波動(dòng);子宮內膜因雌激素不足或波動(dòng)，不規律地脫落，即退化脫落的部位、深度、范圍及時(shí)機皆可不規律，發(fā)生雌激素撤退或突破性出血。
1.雌激素撤退性出血 對切除卵巢的婦女給予適當劑量及療程的雌激素后停藥，或將雌激素量減少一半以上，即會(huì )發(fā)生子宮出血，被稱(chēng)為“雌激素撤退性出血”。但是如所給的雌激素劑量過(guò)低，療程過(guò)短，或雌激素減量的幅度過(guò)小，也可無(wú)子宮出血。絕經(jīng)后婦女血雌激素濃度在低水平上也有波動(dòng)，但并無(wú)月經(jīng)來(lái)潮。這是因為子宮內膜增殖必須達到一定厚度后失去激素支持時(shí)才會(huì )出現出血，有的學(xué)者設想為“雌激素的內膜出血閾值”;超過(guò)這一閾值后，如果減弱雌激素的刺激到上述閾值以下，即會(huì )出現子宮出血;反之，如雌激素刺激強度低于上述閾值，并在此閾值水平以下波動(dòng)，則并不出現出血。
2.雌激素突破性出血 相當濃度的雌激素長(cháng)期作用，無(wú)孕激素的對抗影響，可造成子宮內膜過(guò)度增殖以至于不同程度的增生。無(wú)對抗雌激素的刺激通過(guò)直接作用于血管，減低血管張力;刺激間質(zhì)VEGF表達，減少PGF2a、AngⅡ的生成，促進(jìn)一氧化氮(NO)、PGE2、前列環(huán)素(PGI2)生成等途徑引起血管擴張、血流增加，或由于內膜間質(zhì)、血管、腺體發(fā)育不同步，溶酶體發(fā)育過(guò)度而不穩定，釋放水解酶，而引起出血增多或持續不斷、不可預計，被稱(chēng)為“雌激素突破性出血”。
Fraser等(1996)對子宮內膜增生的患者行宮腔鏡檢查常見(jiàn)到子宮內膜有迂曲、血管壁變薄易破的淺表血管。子宮內膜血管結構不正常，螺旋動(dòng)脈發(fā)育差，靜脈血管增加，并有靜脈竇形成，也可增加出血的傾向。其他的研究還顯示子宮內膜流血有不同程度的增加。局部PGF2a生成減少或PGE2合成增多，NO及纖維蛋白溶解活性可能增高，這些局部因素的改變可能對本癥的出血有一定的作用。