小兒硬脊膜外膿腫

(一)發(fā)病原因
1.感染途徑
(1)血源性：是膿腫最常見(jiàn)的感染途徑(占26%～50%)，多見(jiàn)于周?chē)つw的化膿性感染，如皮膚的癤腫(占15%)，靜脈或肌內注射、細菌性心內膜炎、呼吸系統的感染和咽部口腔的局部膿腫也是常見(jiàn)的感染來(lái)源。
(2)直接擴散：腰骶部的褥瘡、椎體結核所致的腰大肌膿腫、腹部和頸部的開(kāi)放性外傷、口咽部的炎癥、縱隔炎、腎周膿腫均可導致感染向相應脊髓節段硬脊膜外腔的直接擴散，形成膿腫。
(3)醫源性：脊柱外科手術(shù)、硬膜外腔的置管麻醉及腰椎穿刺等醫療操作的不規范均可能將致病菌帶入硬脊膜外腔，引發(fā)膿腫。
(4)外傷性：腰背部的開(kāi)放性損傷和脊柱的貫通傷也是硬脊膜外膿腫形成的常見(jiàn)原因，約占30%。
(5)隱源性：約50%的患者可能并不能找到明確的感染來(lái)源，但多數隱源性感染也是血源性感染，只是因為機體抵抗力較強或大量抗生素的應用，使原發(fā)病灶表現不明顯。
2.病原學(xué) 膿液的培養有助于明確致病菌的類(lèi)型，當患者原先已應用大量抗生素治療時(shí)，培養也可能為陰性，細菌培養找不到細菌者占總數的29%～50%。最常見(jiàn)的致病菌為金黃色葡萄球菌(占50%);其次為鏈球菌;銅綠假單胞菌、腸桿菌和沙門(mén)桿菌也是較為常見(jiàn)的致病菌。對于慢性硬脊膜外膿腫，多繼發(fā)于椎體結核，因此結核桿菌是最常見(jiàn)的致病菌，約占病人總數的25%，溶組織隱球菌、曲霉菌、布桿菌和厭氧菌在慢性膿腫中也偶見(jiàn)報道。多種病原菌混合感染約占細菌培養陽(yáng)性總數的10%，厭氧菌感染約占8%。
(二)發(fā)病機制
多數為急性硬脊膜外膿腫、少數為亞急性或慢性。
1.急性硬脊膜外膿腫 表現為硬脊膜外腔組織充血、滲出，大量白細胞浸潤，繼而脂肪組織壞死液化，形成膿液積存。
2.亞急性硬脊膜外膿腫 硬脊膜外腔有膿液和炎性肉芽組織并存，部分可有不完整的包膜。
3.慢性硬脊膜外膿腫 硬脊膜外腔以肉芽和結締組織增生為主，膿液包裹形成膿腫。亞急性或慢性者常有局部脊膜的增厚，對脊神經(jīng)產(chǎn)生壓迫效應。既往的理論認為脊髓功能障礙歸因于膿腫產(chǎn)生的壓迫效應，近來(lái)的研究顯示靜脈回流的異常在神經(jīng)功能障礙中起主要作用，病理證實(shí)未見(jiàn)明顯脊神經(jīng)節的動(dòng)脈受累，但靜脈的壓迫與栓塞、脊神經(jīng)節的水腫、硬脊膜外腔靜脈叢的梗死及栓塞性靜脈炎的形成比較常見(jiàn)。脊神經(jīng)節本身也可因感染的直接擴散表現炎癥反應。