小兒尿石癥

(一)發(fā)病原因尿石由尿液中所含的晶體與膠體沉積、集聚而成。結石形成的因素可能是綜合性的，不同成分和不同部位結石的形成顯然不盡相同。有些與外界環(huán)境有關(guān)，有些則與患兒內在因素有關(guān)，如營(yíng)養不良、維生素A缺乏、地理環(huán)境、飲食習慣、遺傳趨向、代謝改變和尿路局部改變，均為重要因素。例如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、尿路梗阻、感染、異物等，與尿石形成的關(guān)系已完全肯定。雖然部分腎結石有明確的原因，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎小管酸中毒、海綿腎、痛風(fēng)、異物、長(cháng)期臥床、梗阻和感染等，但大多數含鈣結石的形成原因目前仍不能完滿(mǎn)解釋。
1.結石形成的有關(guān)因素
(1)尿液質(zhì)和量的改變：
①尿中形成結石的物質(zhì)濃度過(guò)高：多見(jiàn)的為尿中鈣、草酸或尿酸的排出量增加。尿量少和尿液濃縮，可致尿中所有溶質(zhì)濃度增高。
②尿pH值改變。
③尿中抑制晶體沉淀物質(zhì)減少：如枸櫞酸、焦磷酸鹽、酸性黏多糖、鎂等減少。
④尿中的菌落、壞死組織、膿塊均可成為結石核心。
(2)泌尿系統局部因素：
①尿淤滯：如尿路狹窄、梗阻、憩室可使尿液淤積，成石物質(zhì)沉積。
②尿路異物：如長(cháng)期留置的導管、不可吸收的縫線(xiàn)、彈片、塑料管、頭發(fā)夾等，都可成為結石的附著(zhù)體。
(3)全身因素：
①新陳代謝異常：甲狀旁腺功能亢進(jìn)，鈣、磷代謝異常，可致高尿鈣癥;痛風(fēng)病時(shí)尿酸排出增多;家族性遺傳性胱氨酸代謝異常，可致胱氨酸結石。
②飲食結構：兒童缺乏動(dòng)物蛋白，易發(fā)生膀胱結石。動(dòng)物蛋白、維生素D攝入過(guò)多，纖維素過(guò)少，易誘發(fā)上尿路結石。飲水少、尿濃縮，晶體易形成。
(4)環(huán)境因素：干燥、相對高溫環(huán)境、活動(dòng)少、飲用水水質(zhì)差，都可促使尿石形成。
2.結石的性質(zhì) 結石成分多是混合性的，但以一種為主。以下分別敘述：
(1)鈣性結石：小兒尿石癥中最常見(jiàn)的是草酸鈣，可能找不出任何原因，也可能并發(fā)于高鈣血癥，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)，類(lèi)肉瘤病，長(cháng)期臥床和維生素D過(guò)高等。血鈣正常而有高尿鈣癥可見(jiàn)于給呋塞米(在新生兒可形成結石)或未能控制的遠端腎小管酸中毒，完全胃腸道外營(yíng)養或堿中毒。在絕大多數病人，高尿鈣癥導致結石形成是原因不明。有時(shí)小兒有高尿鈣癥在第一塊結石檢出以前，常已有數年的反復肉眼血尿及腰痛。草酸鈣結石可發(fā)生于患小腸病變及腸道吸收障礙的小兒，因結腸再吸收過(guò)多的草酸鹽所致。原發(fā)性高草酸尿癥常始于4～5歲前可形成腎結石及腎鈣化，呈進(jìn)行性病程，以致發(fā)生腎衰。
(2)胱氨酸結石：胱氨酸結石約占泌尿系結石的1%，是先天遺傳性的腎小管功能缺陷性疾病。
(3)感染性結石：能分解尿素的細菌(如革蘭陽(yáng)性的變形桿菌、銅綠假單胞菌和克雷白桿菌)所引起的泌尿系感染，造成結石。
(4)尿酸結石：尿酸結石占泌尿系結石的5%～10%。小兒有Lesch-Nyhan綜合征及患者有葡萄糖-6-磷酸酶缺乏(G-6-PD)也可形成尿酸結石。小兒有短腸綜合征(尤以帶回腸造口)，慢性脫水及酸中毒有時(shí)并發(fā)尿酸結石。尿酸結石最常見(jiàn)原因之一是有些腫瘤及骨髓增殖性病，并發(fā)嘌呤快速過(guò)多轉化的情況。治療尿酸結石時(shí)有引起核蛋白迅速破壞，充滿(mǎn)全集合系統導致腎衰甚至無(wú)尿的危險。此外尿酸也可存在含鈣結石內，則結石的形成是多因素的。近期才認識的一個(gè)相關(guān)病變是2，8-雙羥腺嘌呤(dihydroxyadenine)結石，是由于腺嘌呤磷酸核糖合成轉化酶(adenine phosphoribosyl transferase)缺乏所致。該結石也是透X線(xiàn)的，易溶于堿性尿。
(二)發(fā)病機制
1.發(fā)病機制 上尿路與下尿路結石的形成機制、病因、結石成分和流行病學(xué)有顯著(zhù)差異。結石形成的基本學(xué)說(shuō)有數種，如腎的局部病損，過(guò)多尿石成分排泄沉淀學(xué)說(shuō)，抑制因素缺乏學(xué)說(shuō)，游離顆粒和固定顆粒成石學(xué)說(shuō)，結石基質(zhì)成分和基質(zhì)的作用，取向附生，免疫機制學(xué)說(shuō)等等。上尿路結石大多數為草酸鈣結石。膀胱結石中磷酸鎂銨結石較上尿路多見(jiàn)。根據上尿路結石形成機制的不同，可分為與代謝因素有關(guān)的結石和與感染因素有關(guān)的結石。
(1)代謝性結石：是由于代謝紊亂所致，如長(cháng)期臥床骨脫鈣，甲狀旁腺功能亢進(jìn)尿鈣增高;痛風(fēng)患者尿酸排出增多;體內合成草酸增加或腸道吸收草酸增加，造成高草酸尿癥。尿持續堿性，磷酸鹽易沉淀;持續酸性則使尿酸鹽形成結晶。如甲狀旁腺功能亢進(jìn)，各種原因引起的高尿鈣癥、高尿酸尿癥、高草酸尿癥和胱氨酸尿癥等，高濃度化學(xué)成分損害腎小管，使尿中基質(zhì)物質(zhì)增多，鹽類(lèi)析出，形成結石。因腎小管對胱氨酸，賴(lài)氨酸，精氨酸和鳥(niǎo)氨酸的重吸收不良，以致尿內的濃度過(guò)高，僅胱氨酸能形成結石。尿酸結石：尿酸結石占泌尿系結石的5%～l0%。高尿酸，尿量少和持久性酸性尿是促進(jìn)尿酸結石形成的因素。結石是透X線(xiàn)的，如尿持續酸性并有尿酸鹽結晶應考慮尿酸結石。高尿酸是由于嘌呤代謝異常產(chǎn)生過(guò)多的尿酸。
(2)感染性結石：是由于產(chǎn)生尿素酶的細菌分解尿液中的尿素而產(chǎn)生氨，使尿液堿化，尿中磷酸鹽及尿酸銨等處于相對過(guò)飽和狀態(tài)，發(fā)生沉積所致。細菌、感染產(chǎn)物及壞死組織亦為形成結石之核心。
2.病理生理 尿路結石的大小、數目、活動(dòng)度，及其所在部位、繼發(fā)感染和梗阻程度不同，所產(chǎn)生的病理生理改變也不同。一般說(shuō)來(lái)，輸尿管管腔較細，結石對其黏膜的機械性損害和管腔梗阻比較嚴重。膀胱結石除局部損害外，也可造成膀胱和上尿路的梗阻。主要的病理改變如下：
(1)局部機械性損害：結石的刺激和運動(dòng)使局部黏膜上皮細胞壞死脫落，潰瘍形成，局部炎癥和纖維增生，損傷血管則引起不同程度的血尿。
(2)尿路梗阻：尿石位于尿路較細處如腎盞頸、輸尿管、尿道等，可造成尿路梗阻，梗阻以上的部位有不同程度的擴張積水。腎盞、腎盂、輸尿管結石梗阻時(shí)，腎盞、腎盂、輸尿管逐漸擴張，嚴重者輸尿管變粗、伸長(cháng)和迂曲，管壁纖維化。腎實(shí)質(zhì)逐漸萎縮變薄，最后變成紙樣薄，整個(gè)腎變成一個(gè)大水囊。
(3)感染：多種細菌如大腸埃希桿菌、葡萄球菌，都能分解尿素產(chǎn)生氨，使尿變堿性，易使磷酸鹽沉淀尿液淤滯易致感染，結石作為異物促進(jìn)感染的發(fā)生、病菌的侵入和繁殖。能分解尿素的細菌(如革蘭陽(yáng)性的變形桿菌、銅綠假單胞菌和克雷白桿菌)所引起的泌尿系感染，造成尿堿化及產(chǎn)生過(guò)多的氨導致積墜成磷酸鈣胺和磷酸鈣結石。該結石作用以異物引起梗阻，結石也常與細菌密切相關(guān)，致使持續出現尿路感染。患者有感染性結石也可有代謝異常，故易罹患結石。腎內的感染包括腎盂腎炎、腎實(shí)質(zhì)膿腫、腎積膿及腎周?chē)住９Ｗ枧c感染均可使結石迅速增大。故結石、梗阻、感染三者互為因果，加重泌尿系損害。
(4)合并息肉或惡性腫瘤：結石長(cháng)期嵌頓于輸尿管，對局部黏膜產(chǎn)生損害和慢性機械性刺激，使輸尿管產(chǎn)生局限的炎性增生，部分病人形成良性息肉，息肉包括炎癥性息肉和纖維性息肉，部分息肉具有腫瘤結構特征，稱(chēng)為息肉樣腫瘤。結石長(cháng)期在腎盂或膀胱內偶可引起惡變。