小兒繼發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜

(一)發(fā)病原因
1.感染 病毒感染可致血小板輕至中度減少，系因病毒抑制巨核細胞產(chǎn)生血小板，并使血小板壽命縮短。
2.再生障礙 骨髓增生低下，可首先出現血小板減少，而后表現紅細胞系和粒細胞系增生低下。
3.骨髓增生異常 最早出現巨核細胞減少致血小板減少，繼而出現紅細胞系、粒細胞-單核細胞系病態(tài)造血。
4.骨髓占位性病變 一些惡性腫瘤侵犯骨髓使巨核細胞生成減少和抑制其成熟，表現血小板減少，如白血病、惡性淋巴瘤、癌轉移等。
5.藥物引起
(1)解熱鎮痛藥：安替比林、阿司匹林、水楊酸鈉、對乙酰氨基酚(撲熱息痛)、吲哚美辛(消炎痛)、保泰松等。
(2)抗生素類(lèi)：青霉素、磺胺類(lèi)、頭孢類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、紅霉素類(lèi)、抗結核藥物及氯喹等。
(3)解痙鎮靜藥物：巴比妥類(lèi)、氯丙嗪、安定、苯妥英鈉、三氟拉嗪、哌替啶(度冷丁)、可待因、氯苯那敏(撲爾敏)、右苯丙胺等。
(4)心血管用藥：利舍平、奎尼和奎尼丁、洋地黃類(lèi)、硝酸甘油、甲基多巴、二氮嗪等。
(5)利尿藥：雙氫克尿噻、螺旋內酯、含汞的利尿藥等。 (6)其他：金制劑、麥角、碘化鉀、肝素、丙硫氧嘧啶、西咪替丁等。
(二)發(fā)病機制繼發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜按發(fā)病原理可分為血小板生成減少、血小板分布異常、血小板破壞過(guò)多和血小板被稀釋。
1.血小板生成減少性血小板減少癥 特點(diǎn)是骨髓中巨核細胞數量減少，血小板產(chǎn)生數量和血小板更新率相應低下。
(1)感染性血小板減少：病毒感染可致血小板輕至中度減少，系因病毒抑制巨核細胞產(chǎn)生血小板，并使血小板壽命縮短。如肝炎后再生障礙性貧血，可能與肝炎病毒損傷骨髓或自身免疫有關(guān)。此時(shí)主要應治療原發(fā)病，可同時(shí)服用維生素C、蘆丁、卡巴克洛(安絡(luò )血)、酚磺乙胺(止血敏)、氨肽素等改善毛細血管脆性的藥物。出血嚴重者可短期內應用腎上腺皮質(zhì)激素。
(2)再生障礙性貧血：再生障礙性貧血可首先出現血小板減少，而后表現紅細胞系和粒細胞系增生低下。治療主要用刺激骨髓增生的藥物，如沙格司亭(生白能，GM-CsF)和促紅細胞生成素(Epo)，還可用免疫抑制藥，如腎上腺皮質(zhì)激素、丙酸睪酮，抗胸腺或抗淋巴細胞球蛋白等。
(3)骨髓增生異常綜合征(MDS)：最早出現巨核細胞減少致血小板減少，繼而出現紅細胞系、粒細胞-單核細胞系病態(tài)造血。診斷除依靠骨髓穿刺顯示有一系或二系病態(tài)造血外，應作干細胞培養、染色體檢查。治療根據不同階段給予刺激造血和誘導分化劑。
(4)骨髓占位性病變：一些惡性腫瘤侵犯骨髓使巨核細胞生成減少和抑制其成熟，表現血小板減少，如白血病、惡性淋巴瘤、癌轉移等。臨床有原發(fā)病的癥狀和出血表現。病程中隨疾病的緩解血小板可恢復正常。治療以用聯(lián)合化療為主。
2.血小板破壞增加所致血小板減少
(1)藥物免疫性血小板減少癥(drugs induced immune thrompocytopenia)： 主要指某些半抗原藥物或藥物的代謝產(chǎn)物與血漿中大分子蛋白質(zhì)結合，或吸附于血小板膜形成抗原復合物，使體內出現相應抗體(主要為IgG，其次為IgM)，抗原抗體復合物在補體參與下附著(zhù)于血小板表面或直接損傷血小板，導致血小板聚集、破壞，被單核巨噬細胞清除，致血小板減少。目前所知分子量為500～1000Da的藥物可作為半抗原與血小板膜的一種或多種蛋白成分相結合，形成抗原并刺激機體產(chǎn)生特異性的抗體。這種抗體對藥物-血小板復合物有特異性，可直接與血小板的某些成分如膜糖蛋白GP1b/Ⅸ和GPⅡb/Ⅲa等相結合，被單核-巨噬細胞系統所清除，有的亦可直接激活補體系統引起血小板破壞。
①藥物抑制性血小板減少(drug inhibitory thrombocytopenia)：這類(lèi)藥物以抗腫瘤的化療藥物為最常見(jiàn)和嚴重，它不但對血小板的生成有抑制作用，對粒細胞系統亦有明顯的抑制作用，而且對粒細胞的抑制作用更為明顯。臨床上威脅最大的還是由于粒細胞減少所致的感染，而不是由于藥物抑制所致的血小板減少，因其出血的表現常較輕微，很少引起嚴重的內臟出血，一般不需要特殊處理，但當血小板數過(guò)低，如在20×109/L(2萬(wàn)/mm3)以下時(shí)，為了防止顱內出血，亦應輸注血小板懸液(每次輸1U/7kg)或新鮮全血(每次10～20ml/kg)。
②藥物免疫性血小板減少(drug immune thmrombocytopenia)：能引起免疫性血小板減少的藥物進(jìn)入機體后，與血漿內的蛋白質(zhì)、大分子物質(zhì)或血小板膜成分結合，形成抗原，從而刺激機體產(chǎn)生抗體。當再次服用相應藥物時(shí)，則由于免疫反應而發(fā)生免疫性血小板破壞。雖然其形成抗體以及免疫反應的機制不同，但其臨床表現相似，其癥狀的出現與用藥劑量無(wú)關(guān)，而與再次用藥有關(guān)。都表現為服藥后很快(常在1天之內)即發(fā)生血小板減少及出血，表現為皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑、黏膜出血，嚴重者可有消化道、泌尿道出血，如能及時(shí)停藥，往往在數天之內出血停止，數周之內血小板恢復正常。處理藥物免疫性血小板減少與藥物抑制性血小板減少的原則基本相同，首先是停藥，但化療藥物大多數都有骨髓抑制作用，很難找到無(wú)骨髓抑制作用的藥物來(lái)代替。若有可能，可用分子結構與原來(lái)的藥物無(wú)關(guān)而作用又相似的藥物來(lái)代替引起免疫性血小板減少的藥物。在嚴重血小板減少時(shí)輸注血小板懸液與新鮮全血，與藥物抑制性血小板減少的處理相同。但藥物免疫性血小板減少可應用腎上腺皮質(zhì)激素治療。對于激素無(wú)效的病例，可試用大劑量丙種球蛋白靜脈滴注，劑量和用法同上。