小兒賁門(mén)失弛緩癥

(一)發(fā)病原因
本病的病因尚不清楚。有認為病毒感染、毒素、營(yíng)養缺乏及局部炎癥可能是本病的病因，但在迷走神經(jīng)和壁內神經(jīng)叢的電鏡檢查中未能發(fā)現病毒顆粒，不支持病毒感染學(xué)說(shuō)。某些患兒有家族病史，提示發(fā)病與基因有關(guān)。臨床研究發(fā)現，精神顧慮可使患兒癥狀加重，考慮是否由于精神刺激引起皮質(zhì)神經(jīng)功能障礙，導致中樞及自主神經(jīng)功能紊亂而發(fā)病。近年研究發(fā)現HLA DQw抗原與本病密切相關(guān)及在病人的血清中發(fā)現一種拮抗胃腸道神經(jīng)的自身抗體，提示本癥有自身免疫因素。
(二)發(fā)病機制
賁門(mén)失弛緩癥的確切發(fā)病機制仍不明確，其基本缺陷是神經(jīng)肌肉異常。病理所見(jiàn)為食管體部及食管下括約肌均有不同程度的肌肉神經(jīng)叢病變存在。Auerbach叢內單核細胞浸潤到整個(gè)神經(jīng)節細胞為纖維組織所替代。迷走神經(jīng)有Wallerian變性，背運動(dòng)核內喪失神經(jīng)細胞體。食管平滑肌在光鏡下正常，但在電鏡下表現為微絲叢表面膜脫落及細胞萎縮，但這些變化是原發(fā)或繼發(fā)還不清楚。總之，經(jīng)組織學(xué)、超微結構及藥物學(xué)研究的結果表示失弛緩癥的食管已失神經(jīng)支配。病變位于腦干、迷走神經(jīng)纖維、Auerbach神經(jīng)叢及肌內神經(jīng)纖維，但不能澄清原發(fā)病灶在何處，可能是有彌漫性神經(jīng)退行性變或向神經(jīng)毒性物質(zhì)影響了從腦到肌纖維的所有神經(jīng)系統。
賁門(mén)失弛緩的病理生理機制如下：
1.神經(jīng)原性病變 患者食管肌間神經(jīng)叢(Auerbach神經(jīng)叢)神經(jīng)節細胞減少、缺如、退行性變、神經(jīng)纖維化。無(wú)病理改變者提示外源性神經(jīng)病變。患者食管體部和LES區的肌索對作用于神經(jīng)節水平的刺激無(wú)反應，而乙酰膽堿直接作用能引起收縮反應。另有報道患者食管對膽堿能劑有強反應性，即出現強烈節段性收縮。根據Cannon定律，即失去自主神經(jīng)的組織對該神經(jīng)傳導遞質(zhì)的反應更敏感，說(shuō)明病變主要在神經(jīng)。
2.抑制性神經(jīng)元受累 LES區神經(jīng)有興奮性(膽堿能)和抑制性(非膽堿能非腎上腺素能NANC)兩種。血管活性腸肽(VIP)和一氧化氮(NO)是NANC抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，介導平滑肌舒張。賁門(mén)失弛緩患者食管下段VIP和NO等神經(jīng)纖維明顯減少。膽囊收縮素(CCK)對患者LES的異常收縮作用也提示抑制性神經(jīng)受損。此外，患者LES對阿片肽等藥物的反應不同于常人，也提示有神經(jīng)或肌細胞受體的異常。
3.迷走神經(jīng)功能異常 本癥患者有明顯的胃酸分泌障礙，與迷走神經(jīng)切除術(shù)后癥狀類(lèi)似，提示有去迷走神經(jīng)功能障礙。
綜上可知，由于迷走中樞及食管壁神經(jīng)叢病變、抑制性神經(jīng)遞質(zhì)缺乏、食管去神經(jīng)性萎縮和迷走神經(jīng)功能障礙等因素導致LES靜息壓升高;吞咽時(shí)LES松弛不全或完全不能松弛;食管體部失蠕動(dòng)和運動(dòng)不協(xié)調，對食物無(wú)推動(dòng)作用。使食物滯留于食管內，當食管內壓超過(guò)LES壓力時(shí)，由于重力作用，少量食物才能緩慢通過(guò)。長(cháng)期的食管內容物殘留，導致食管擴張、延長(cháng)和彎曲、食管炎癥、潰瘍或癌變。近年研究發(fā)現有些患兒經(jīng)治療解除LES梗阻后，食管又出現蠕動(dòng)性收縮。故認為食管體部非蠕動(dòng)性收縮并非原發(fā)性，而是與LES梗阻有關(guān)。
失弛緩癥累及整個(gè)胸內食管，并不僅局限于賁門(mén)部，開(kāi)始時(shí)食管解剖學(xué)上正常，以后肥厚、擴張，并失去正常蠕動(dòng)，賁門(mén)括約后肥厚、擴張，并失去正常蠕動(dòng)，賁門(mén)括約肌不能松弛，異常主要限于內層環(huán)行肌，而外層縱行肌功能正常。據食管腔擴張的程度分輕、中、重3度。①輕度：食管腔無(wú)明顯擴張或擴張僅限于食管下段，一般管腔的直徑<4cm，無(wú)或僅有少量食物及液體潴留，食管可見(jiàn)推動(dòng)性收縮。②中度：食管腔擴張明顯，管腔的直徑<6cm，有較多的食物及液體潴留，食管少見(jiàn)推動(dòng)性收縮。③重度：食管腔極度擴張，腔的直徑>6cm，有大量的食物及液體潴留，食管見(jiàn)不到推動(dòng)性收縮。