小兒感染性休克

(一)發(fā)病原因
1.細菌感染所致 感染性休克在臨床上以細菌感染所致較多見(jiàn)：
(1)革蘭陰性桿菌：最常見(jiàn)的病因是革蘭陰性桿菌，如大腸埃希桿菌、痢疾桿菌、腦膜炎雙球菌、肺炎桿菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌等，約占病因中的50%。
(2)革蘭陽(yáng)性菌：革蘭陽(yáng)性菌中以金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、鏈球菌等為常見(jiàn)。
(3)條件致病菌：近年來(lái)，一些條件致病菌如克雷白桿菌、沙門(mén)菌、變形桿菌及一些厭氧菌等感染引起的感染性休克有上升趨勢。
2.常見(jiàn)疾病 在小兒疾病中，暴發(fā)型流腦、中毒型菌痢、敗血癥、重癥肺炎、急性壞死性小腸結腸炎、流行性出血熱等常易發(fā)生休克。
原有白血病、惡性淋巴瘤、肝硬化及其他重病患兒，以激素或免疫抑制劑、細胞毒藥物治療患兒，在重癥監護室經(jīng)導管插管或各種診斷性穿刺的患兒，均容易發(fā)生感染，并以耐藥的條件致病菌感染多見(jiàn)，也容易發(fā)生休克，故感染性休克也常見(jiàn)于醫院內感染者。
(二)發(fā)病機制
1.新概念或觀(guān)點(diǎn) 有關(guān)感染和休克的新概念或觀(guān)點(diǎn)主要是：
(1)炎癥免疫反應失控：是感染性休克的始動(dòng)機制。全身或局部感染時(shí)，病原體刺激機體細胞(主要是血管內皮細胞、中性粒細胞和單核巨噬細胞)產(chǎn)生多種促炎和抗炎介質(zhì)，由于促炎/抗炎平衡失調，發(fā)生全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)或代償性抗炎反應綜合征(compensated anti-inflammatory response syndrome，CARS)。這是感染性休克的始動(dòng)機制。微循環(huán)障礙和神經(jīng)-內分泌、體液因子紊亂可能是這些分子生物學(xué)變化的結果，它們是整體中不同層次的休克病理生理機制，并互相影響形成惡性循環(huán)。
(2)細菌、病毒、真菌等各種病原體感染引起的SIRS：均稱(chēng)為敗血癥(sepsis)(注意：不同于既往細菌在循環(huán)血液中生長(cháng)繁殖的“敗血癥”概念)。從敗血癥、感染性休克至多臟器功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，是一個(gè)發(fā)生、發(fā)展的連續過(guò)程。感染性休克是MODS的一個(gè)階段，一般發(fā)生在MODS之前，但也可以繼發(fā)于MODS或在全過(guò)程中反復發(fā)生。
(3)感染性休克：是急危重癥和慢性病惡化導致死亡最常見(jiàn)的病理過(guò)程之一。常存在兩種或多種休克發(fā)生機制，如低血容量性休克、血流分布性休克、心源性休克和多個(gè)臟器功能受損。另一方面，各種非感染性休克的晚期，即難治性休克階段，具有和感染性休克相同的發(fā)病機制。
2.發(fā)病機制
(1)神經(jīng)-內分泌和體液因子(humoral factor)機制：學(xué)者們發(fā)現，除微循環(huán)障礙外，感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)紊亂和臟器功能損害還與神經(jīng)-內分泌和體液因子的調節紊亂有關(guān)。感染時(shí)神經(jīng)內分泌系統做出迅速反應。交感-腎上腺系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統興奮，兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素等應激激素分泌增加。近幾年還發(fā)現多種活性體液因子。正常時(shí)這些因子在循環(huán)血中的濃度極低，休克時(shí)明顯增高，可增加10倍甚至上千倍。它們由臟器實(shí)質(zhì)細胞(如神經(jīng)元細胞、心肌細胞)、血管內皮細胞和免疫細胞產(chǎn)生，以神經(jīng)-內分泌或自(旁)分泌形式參與下列休克發(fā)病機制：
①血管舒縮功能障礙;
②內皮細胞炎癥反應，血管通透性增加;
③心肌抑制;
④凝血纖溶調節紊亂。
(2)分子生物學(xué)研究：“免疫炎癥反應”和“基因表達異常”休克的分子生物學(xué)研究發(fā)現，感染性休克最先出現的變化是在病原體刺激下細胞因子和炎癥介質(zhì)網(wǎng)絡(luò )調節紊亂(圖3)，并使細胞能量代謝障礙。已有許多動(dòng)物實(shí)驗證明，這種分子水平紊亂是休克微循環(huán)和體液因子紊亂機制的根源。細胞缺氧進(jìn)一步導致細胞內信息傳遞障礙(如核轉錄因子NF-кB和熱休克蛋白HSP-70的激活)和基因有序調控機制的嚴重失調，使機體對炎癥、免疫調控的相關(guān)蛋白質(zhì)、酶或細胞因子合成基因的表達障礙(轉錄和復制異常)，此時(shí)休克被視為獲得性基因病。基因水平的調控障礙可能是發(fā)生不可逆休克的基礎。
臨床上不同階段的休克可分別以血流動(dòng)力學(xué)異常、細胞能量代謝障礙或多臟器功能衰竭為主要表現，為上述三種不同機制綜合作用的結果。