小兒原發(fā)型肺結核

(一)發(fā)病原因
原發(fā)性結核病是結核桿菌首次侵入機體所引起的疾病。結核桿菌有4型：人型、牛型、鳥(niǎo)型和鼠型。而對人體有致病力者為人型結核桿菌和牛型結核桿菌。我國小兒結核病大多數由人型結核菌所引起。結核桿菌的抵抗力較強，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對于冷、熱、干燥、光線(xiàn)以及化學(xué)物質(zhì)等都有較強的耐受力。濕熱對結核菌的殺菌力較強，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可殺死。干熱殺菌力較差，干熱100℃需20min以上才能殺死，因此干熱殺菌，溫度需高、時(shí)間需長(cháng)。痰內的結核菌在直接太陽(yáng)光下2h內被殺死，而紫外線(xiàn)僅需10min。相反在陰暗處可存活數月之久。痰液內的結核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，則需24h方能生效。
(二)發(fā)病機制
1.傳染途徑
(1)呼吸道感染：又稱(chēng)飛沫感染，是最常見(jiàn)的一種傳染途徑，主要是以吸入結核桿菌的飛沫或浮游于空氣中帶有結核菌的塵埃進(jìn)入肺內，產(chǎn)生肺部原發(fā)病灶。
(2)消化道感染：多因飲用未消毒的患結核病牛的牛奶或吃入被結核桿菌污染的食物或與結核病人共用食具等都可使結核桿菌進(jìn)入消化道，引起咽部或腸道原發(fā)灶。目前我國的鮮牛奶均經(jīng)消毒處理，因此牛型結核桿菌感染很少。
(3)經(jīng)胎盤(pán)及皮膚黏膜感染：經(jīng)胎盤(pán)傳染可致宮內感染結核病，多在產(chǎn)后發(fā)現，其母親在產(chǎn)前有活動(dòng)性肺結核或粟粒型肺結核。先天性肺結核雖已很罕見(jiàn)，但我們曾見(jiàn)到2例均在出生時(shí)發(fā)現血行播散性肺結核，1例其母親在產(chǎn)前有空洞型肺結核，1例有粟粒型肺結核。
2.發(fā)病機制 結核桿菌通過(guò)呼吸道到達肺內，在毛細支氣管和肺泡內生長(cháng)，引起結核性細支氣管炎，繼而形成結節或結核性肺炎。原發(fā)灶可發(fā)生在肺的任何部位，但大多在肺的上葉或中部，下葉的上部，以右肺為多見(jiàn)，常靠近胸膜。在原發(fā)感染過(guò)程中結核菌經(jīng)淋巴管到達局部淋巴結，引起氣管旁或支氣管旁淋巴炎。當氣管旁或支氣管旁淋巴結病變繼續發(fā)展，甚至穿破氣管支氣管壁而形成氣管內結核，侵蝕、壓迫，若淋巴結干酪物質(zhì)破入氣管，可引起肺部播散性病變。
3.免疫機制與發(fā)病 小兒初次接觸到結核菌后是否發(fā)展為結核病，主要與機體的免疫力、細菌的毒力和數量有關(guān)。結核菌素試驗陰性的小兒，初次與結核菌接觸后，當結核菌侵入體內，激活了T淋巴細胞，使其大量增殖，2～10周后機體對結核菌及其代謝產(chǎn)物發(fā)生遲發(fā)型變態(tài)反應，此時(shí)作結核菌素試驗，則可轉為陽(yáng)性，同時(shí)機體也產(chǎn)生了免疫力，體內T細胞被致敏后再遇相應抗原或與吞噬了結核菌的巨噬細胞接觸后，則釋出各種淋巴因子，例如巨噬細胞移動(dòng)抑制因子、巨噬細胞活化因子等可使巨噬細胞聚集在結核菌周?chē)奘杉毎罨蜃涌稍鰪娖渫淌珊蜌缃Y核菌的能力，淋巴毒素也可殺滅結核菌，并在其他免疫機制的參與下，使病灶局限。由此可見(jiàn)，在結核感染過(guò)程中，有細胞免疫參與。所以感染結核后，機體既產(chǎn)生了變態(tài)反應，同時(shí)也獲得了一定的免疫力。部分兒童，特別是嬰幼兒，由于免疫力較差，如多次接觸大量毒力較強的結核菌后可直接發(fā)展為原發(fā)型肺結核，甚至粟粒型結核。大多數的小兒經(jīng)過(guò)初染后，機體獲得了特異性免疫力，一般不易發(fā)病。但由于小兒對結核菌是普遍易感的，為提高機體對結核桿菌的特異性免疫力，較有效的措施是接種卡介苗。
4.小兒原發(fā)結核病的特點(diǎn)
(1)組織器官對結核桿菌高度的敏感性即全身各個(gè)組織器官對結核桿菌處于高度敏感狀態(tài)。表現為：
①肺內病灶周?chē)鷱V泛炎癥反應。
②皮膚及黏膜呈非特異性反應，如皰疹性眼結膜炎;小腿結節性紅斑;瘰疬病容等。
③關(guān)節可呈一過(guò)性關(guān)節炎，又稱(chēng)結核性風(fēng)濕熱。
④漿膜滲出性病變，表現為多發(fā)性漿膜炎。
⑤結核菌素試驗呈強陽(yáng)性反應。以上表現往往先于肺結核病變的出現，應及時(shí)加以鑒別。
(2)淋巴系統廣泛被波及全身淋巴結可腫大，日久可形成粘連，質(zhì)變硬或干酪壞死傾向，成為慢性結核中毒癥及播散的原因之一。淋巴結穿刺或活檢可發(fā)現結核病變及結核菌。胸腔淋巴結可腫大，X線(xiàn)檢查時(shí)可發(fā)現氣管旁及支氣管旁淋巴結腫大，為小兒常見(jiàn)原發(fā)型肺結核的病型。腸系膜淋巴結也可波及發(fā)生病變。
(3)有全身播散傾向：易發(fā)生淋巴及血行播散，故血行播散型肺結核病、結核性腦膜炎等在年幼兒中多見(jiàn)。早期皮膚可見(jiàn)到粟粒疹，日久出現瘰疬也不少見(jiàn)。
(4)愈合方式：以鈣化而告終。