老年人急性腎功能衰竭

(一)發(fā)病原因
ARF可發(fā)生于各科疾病的過程中，其病因多種多樣，通?？煞譃槟I血流量急劇下降(腎前性ARF，prerenal ARF)、各種腎疾病(腎實(shí)質(zhì)性ARF，intrinsic ARF)和尿路梗阻(腎后性ARF，postrenal ARF)三大類。臨床上最常見的ARF類型是由于腎缺血和(或)腎毒性損害導(dǎo)致的急性腎小管壞死(acute tubular necrosis，ATN)。有時(shí)可有不同類型同時(shí)存在。
(二)發(fā)病機(jī)制
ARF的發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明。目前認(rèn)為其發(fā)生可能是腎血流動(dòng)力學(xué)改變、腎毒素或腎缺血-再灌注所致腎小管上皮細(xì)胞損傷以及上皮細(xì)胞脫落、管型形成導(dǎo)致腎小管腔阻塞等多種因素綜合作用的結(jié)果。
ARF時(shí)腎血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)鐖D2所示。腎內(nèi)、腎小球內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)異常是ATN的始動(dòng)因素，其主要特點(diǎn)是腎血漿流量下降、腎內(nèi)血流的重新分布，表現(xiàn)為腎皮質(zhì)血流量減少和腎髓質(zhì)充血。導(dǎo)致腎內(nèi)血管阻力增高的主要因素是內(nèi)皮源性縮血管物質(zhì)(如內(nèi)皮素)與舒血管物質(zhì)(如一氧化氮)的產(chǎn)生及作用平衡失調(diào)。腎交感神經(jīng)興奮、腎內(nèi)腎素-血管緊張素以及前列腺素類物質(zhì)等可能也部分參與其調(diào)節(jié)過程。腎小管管球反饋功能失調(diào)可加重腎血流動(dòng)力學(xué)的異常。缺血、缺氧、腎毒性物質(zhì)以及缺血再灌注性。腎損傷等均可引起腎小管上皮細(xì)胞的代謝和功能紊亂，這些細(xì)胞生物學(xué)的變化是造成ARF時(shí)腎小管結(jié)構(gòu)與功能損傷的基礎(chǔ)。若這些代謝和功能紊亂持續(xù)存在，則腎小管上皮細(xì)胞可壞死脫落、形成管型，造成腎小管腔阻塞及腎小管液反漏至腎間質(zhì)，進(jìn)而導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率明顯減低。
腎小管上皮細(xì)胞損傷修復(fù)的完成是臨床上病人腎功能恢復(fù)的基礎(chǔ)。腎小管上皮細(xì)胞修復(fù)在損傷早期即可開始，受到可逆性損傷或尚未被損傷的細(xì)胞首先發(fā)生細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化(即去分化)，在局部產(chǎn)生的多種生長因子(如表皮生長因子、肝細(xì)胞生長因子、胰島素樣生長因子等)的作用下發(fā)生細(xì)胞增殖或凋亡反應(yīng)，最終可通過細(xì)胞分化、移行、細(xì)胞間或細(xì)胞與基質(zhì)間的相互作用恢復(fù)腎小管結(jié)構(gòu)及功能的完整性。ARF病人的臨床預(yù)后取決于腎小管上皮細(xì)胞損傷與修復(fù)過程動(dòng)態(tài)平衡的最終結(jié)果。