急性高原病

(一)發(fā)病原因
急性高原病的發(fā)病率與上山速度、海拔高度、居住時(shí)間以及體質(zhì)等有關(guān)。一般來(lái)講，平原人快速進(jìn)入海拔3000m以上高原時(shí)大約50%～75%的人出現急性高原病，但經(jīng)3～10天的習服后癥狀逐漸消失。多數作者認為，本病的發(fā)生老年人低于青年人，女性低于男性;急性高原病的發(fā)生率與男性的體重指數(體重/身高2)呈正相關(guān)(p<0.05)，與女性的體重指數無(wú)關(guān)，說(shuō)明肥胖男性易感性大。
(二)發(fā)病機制
低壓性低氧是引起本病的基本原因。但它的病理生理及發(fā)病機制仍不清楚。目前的研究認為，與以下幾個(gè)因素有關(guān)。
1.相對性肺泡通氣不足 肺通氣是氧運輸過(guò)程的第一步。高原缺氧可刺激頸動(dòng)脈體的外周化學(xué)感受器，使肺通氣量增加，肺泡氧分壓升高，動(dòng)脈血氧飽和度增加，從而使機體攝取較多的氧。然而，有些人特別是那些患高原病的人，對低氧刺激后的肺通氣量并不明顯增加，出現相對性肺泡通氣不足(Hypoventilation)。Hackett認為肺相對通氣不足可能由于原發(fā)性呼吸驅動(dòng)減弱(低氧通氣反應)，或由于繼發(fā)性通氣抑制(Ventilatory Depression)引起。Moore等對8例曾出現急性高原病癥狀者(易感者)和4例無(wú)癥狀者進(jìn)行低氧通氣反應(HVR)的對照研究，發(fā)現前者的HVR明顯低于后者。當模擬4800m高原時(shí)，與對照組相比，易感者的肺通氣量降低，呼氣末PCO2增高，動(dòng)脈血氧飽和度下降，而且出現急性高原病的癥狀，提示在平原通氣反應低的人，進(jìn)入高原后易發(fā)生急性高原病。因此，低氧通氣反應高低，被認為是預測急性高原病的良好指標之一。
2.體液潴留和體液重分配 Singh等觀(guān)察到當平原人快速到達4500m高原后，多數人出現面部和踝部水腫，多尿和體重減輕，但一般在2～3天的高原習服后恢復正常。然而，有少數人恢復時(shí)間延長(cháng)，并出現尿少，體重增加等。體重增加與高原反應的嚴重性呈正相關(guān)。利尿劑和皮質(zhì)激素可預防和治療急性高原病。這些資料證明，體液潴留或體液從細胞內向細胞外的轉移與急性高原病的發(fā)生有關(guān)。體液潴留的機制較復雜，有多種因素參與。急性高原病包括高原肺水腫病人血漿或尿中抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)濃度升高。ADH分泌增多導致遠端腎小管和集合管中水分重吸收增加，從而出現水腫、尿少。但也有人認為，抗利尿激素只在高原肺水腫時(shí)增加，而急性高原病并不明顯增加。Bartsch等發(fā)現急性高原病易感者進(jìn)入4559m高原時(shí)腎素和醛固酮的水平明顯高于對照組。腎素由腎小球旁細胞合成和分泌，在肝臟中形成的血管緊張素原(Angiotesinogen)的作用下降解為血管緊張素I(Angiotensin I)，后者在血管緊張素轉化酶的作用下形成血管緊張素Ⅱ。血管緊張素Ⅱ可引起周?chē)苁湛s，并作用于腎上腺皮質(zhì)激素促使醛固酮分泌，從而增加鈉離子在腎小管的重吸收和鈉水潴留。另外，還發(fā)現血液中去甲腎上腺素的含量增高，說(shuō)明缺氧也可刺激交感神經(jīng)釋放兒茶酚胺，使腎血管收縮，腎血流量降低，從而減少腎小球濾過(guò)率，減少排尿。因此，病人的尿少與腎小球濾過(guò)率降低也有關(guān)。
3.顱內壓增高 急性高原病患者常出現惡心、嘔吐、頭痛及夜間周期性呼吸等神經(jīng)系統的癥狀，這些癥狀與顱內壓升高有關(guān)。Mastsuzawa等對10名健康人模擬低氧8h后，作了腦部磁共振(MRI)檢查，結果凡有嚴重急性高原病癥狀者，大腦白質(zhì)出現水腫。最近(1998)Hackett等觀(guān)察了9例高原腦水腫的腦部MRI，其中有7例大腦白質(zhì)，特別是胼胝體水腫，而灰質(zhì)未發(fā)現異常。目前認為，中、重型急性高原病多半有腦間質(zhì)水腫，但輕型者是否也發(fā)生腦水腫尚不明確。其腦間質(zhì)水腫的機制尚有爭議。按傳統的理論，缺氧直接抑制Na -K -ATP酶，使鈉泵失活，鈉離子在細胞內積累，進(jìn)而發(fā)生腦水腫。但近來(lái)有人發(fā)現，在高原由于腦血流量增加，腦組織的氧傳遞維持正常，故缺氧甚至嚴重缺氧并不影響離子通道。Hackett認為，高原腦水腫是由于腦血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，或血-腦屏障的氧感受器通道失調引起的血管性(angio)或間質(zhì)性(interstitial)腦水腫。其原因為低氧性腦血管擴張，腦血流量增加，毛細血管壓異常升高，從而導致血管通透性增高，血液中的水分從血管移入間質(zhì)，出現間質(zhì)性水腫。動(dòng)物模型發(fā)現，清醒的綿羊吸入低氧混合氣體96h，腦毛細血管壓從20mmHg升高至50mmHg，血-腦屏障的滲透性顯著(zhù)增加，腦組織水分增加，干濕度比值明顯降低。造成血-腦屏障通透性增加的原因，可考慮既有血管壁的機械性損傷，又有生物化學(xué)因素所致。如低氧性腦血管擴張，腦血流量及壓力增高，致使血管膨脹，管壁切應力性損傷，造成毛細血管通透性增加。急性缺氧使血中某些代謝產(chǎn)物，如緩激肽、組胺、花生四烯酸等增加，并導致腦血管擴張，通透性增加。
4.肺氣體交換障礙 早期或輕度急性高原病的肺功能無(wú)明顯改變。但中、重型者肺功能可出現異常，包括肺活量降低、殘氣量和閉合氣量增加，肺部阻抗減弱。Kronenberg等報告，正常人從海平面快速到達3800m地區72h時(shí)，靜態(tài)肺順應性下降20%，肺泡-動(dòng)脈氧分壓差(A-aDO2)增加。Selland等對高原肺水腫易感者在低壓艙內模擬4400m時(shí)，肺活量降低，殘氣量增加，最大呼氣中段流量顯著(zhù)降低。有位學(xué)者在海拔4700m發(fā)現，急性高原病病人肺彌散量明顯降低，并且與急性高原病癥狀計分值呈負相關(guān)。肺功能的異常與缺氧引起的肺間質(zhì)水腫(pulmonary interstitial edema)或亞臨床肺水腫(subclinical edema)有關(guān)。如缺氧引起的肺血管收縮，肺小動(dòng)脈阻力增加，以及低氧的應激反應等，促使肺毛細血管和肺泡上皮細胞通透性增高，血管內液體向間質(zhì)溢入，出現肺間質(zhì)水腫，其結果既縮小彌散面積，減少肺彌散量，又使肺內水分增多而降低肺彈性，壓迫周?chē)≈夤埽滦獾雷枞?/p>