肺諾卡菌病

(一)發(fā)病原因
諾卡菌為放線(xiàn)菌科中的一屬。已知9種諾卡菌，肯定能引起人類(lèi)致病的有3種，即星形諾卡菌(N.asteroides)、巴西諾卡菌(N.braziliensis)和Otitidis諾卡菌變種(Notitidiscavarum，舊稱(chēng)豚鼠諾卡菌)，以前二者最常見(jiàn)。本菌是一種不能運動(dòng)、彎曲的需氧革蘭陽(yáng)性桿菌，部分耐酸。寬約1μm，較真菌為細。以二分裂生長(cháng)繁殖，但細胞仍互相附著(zhù)，連接成長(cháng)的分支狀菌絲，可達50μm。最終菌絲斷裂，成為桿菌或球菌。它不是真正的真菌，有人稱(chēng)之“類(lèi)真菌"，流行病學(xué)：諾卡菌病見(jiàn)于世界各地。在美國1年診斷本病500～1000例，大多為成人，男女比例約2∶1，發(fā)病季節和患者職業(yè)無(wú)差異。諾卡菌寄生于土壤腐物中，可在空氣中形成菌絲體，人吸入菌絲片段是主要傳染途徑，亦可經(jīng)破損皮膚或消化道進(jìn)入人體引起感染。通常為散發(fā)性發(fā)病，但文獻記載有4起諾卡菌小規模暴發(fā)流行事件。第1起是腎透析單位中6例病人發(fā)病，但未確定其傳播機制。第2起為注射液體被污染引起皮下膿腫。第3起和第4起分別發(fā)生于腫瘤和腎移植受者，可能為病人之間的相互傳播所致。除此尚無(wú)足夠證據表明人與人之間的傳播。淋巴瘤、器官移植和AIDS屬本病高危人群。諾卡菌病在肺泡蛋白沉著(zhù)癥、結核病、慢性肉芽腫病、酒精中毒、糖尿病患者亦較常見(jiàn)，但未能充分肯定其相關(guān)性。
(二)發(fā)病機制
經(jīng)常暴露于諾卡菌菌絲的人通常并不發(fā)病。中性粒細胞能抑制諾卡菌，雖然不如對通常細菌那樣有效，其機制可能與溶菌酶和其他陽(yáng)離子蛋白的作用有關(guān)。激活的巨噬細胞和T淋巴細胞對控制和殺滅本菌具有重要作用。諾卡菌對吞噬細胞呼吸爆發(fā)產(chǎn)物有抵抗力，但慢性肉芽腫病患者對諾卡菌異常敏感，提示吞噬細胞呼吸爆發(fā)對諾卡菌病的發(fā)病仍然是很重要的。因此宿主免疫防御機制削弱是本病發(fā)病的重要因素。主要病理改變?yōu)榛撔匀庋磕[伴大量中性粒細胞、漿細胞、組織細胞浸潤，組織壞死并形成膿腫，且趨于融合。在膿腫內可發(fā)現菌絲，后者聚集形成疏松顆粒，菌鞘不明顯。肺組織可呈急性、亞急性或慢性化膿性病變，表現為融合性支氣管肺炎、肺實(shí)變、壞死性肺炎伴空洞形成，并常累及胸膜產(chǎn)生胸腔積液、膿胸，偶可侵犯胸壁形成瘺管。肺內病變亦可直接侵犯心包和縱隔，甚至壓迫上腔靜脈。少數病例經(jīng)血道播散，最常侵犯腦組織，形成腦膿腫;其次是腎臟。心、肝、脾、淋巴結偶可受累。