橈管綜合征

(一)發(fā)病原因
橈管綜合征以?xún)?yōu)勢手常見(jiàn)。手工勞動(dòng)者及需反復用力旋轉前臂的運動(dòng)員易發(fā)生此病。患者以40～60歲較多見(jiàn)，男女比例相似。發(fā)病前無(wú)明顯創(chuàng )傷病史，癥狀逐漸出現。這些資料支持“微創(chuàng )理論”，即橈管綜合征的發(fā)生以重復性前臂慢性損傷為主。據認為，網(wǎng)球肘患者中約5%為橈管綜合征。其他引起橈管綜合征的原因如下：
1.外傷 Spinner報道了10例橈管綜合征的病例，其中9例有前臂外傷史。外傷所致的前臂損傷，可在橈神經(jīng)易卡壓部位形成瘢痕和粘連，引起神經(jīng)卡壓的發(fā)生。
2.腫瘤 旋后肌管內的腱鞘囊腫和脂肪瘤。
3.骨折和脫位 橈骨小頭脫位和孟氏骨折易致橈神經(jīng)損傷。
4.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎 類(lèi)風(fēng)濕病變可使滑膜增厚，晚期可破壞肱橈關(guān)節囊，致橈骨小頭脫位，損傷神經(jīng)。
5.局部瘢痕 炎癥和創(chuàng )傷后，逐漸出現局部瘢痕，可致神經(jīng)卡壓。
6.病毒性神經(jīng)炎 發(fā)生癥狀3個(gè)月者，大多可問(wèn)及“感冒”史，不能追問(wèn)到其他有關(guān)病因。病毒感染后，也可造成神經(jīng)內外結締組織增生。
7.醫源性損傷 主要是局部注射局部封閉藥物、中藥等，可致神經(jīng)周?chē)：坌纬珊蜕窠?jīng)的損傷。
(二)發(fā)病機制
橈管位于橈骨近端前側，長(cháng)約4cm，起于肱骨橈骨小頭關(guān)節的近端，其遠端的止點(diǎn)位于旋后肌淺面，橈神經(jīng)由其深部穿過(guò)。外側壁由肱橈肌和橈側腕長(cháng)短伸肌構成，橈側腕短伸肌的筋膜邊界向內側與前臂深筋膜相鄰，與骨間后神經(jīng)保持緊密接觸，這些肌肉跨過(guò)神經(jīng)形成橈管的前壁。橈管的底部由肱橈關(guān)節囊構成。內側壁由肱肌和肱二頭肌肌腱構成。
橈管綜合征引起骨間后神經(jīng)卡壓的解剖結構有5個(gè)，其中4個(gè)在橈管內。
第1個(gè)神經(jīng)卡壓點(diǎn)位于橈骨小頭水平，為肱肌和肱橈肌之間的筋膜束帶或兩肌之間的組織粘連引起。由于該束帶變異較多，因此在此部位的壓迫臨床較少見(jiàn)。
第2個(gè)神經(jīng)卡壓點(diǎn)位于橈骨頸水平，由Henry血管襻卡壓神經(jīng)所致。Henry血管襻由橈動(dòng)脈返支和靜脈的分支組成，跨越神經(jīng)。這些血管有時(shí)與神經(jīng)纏繞，向旋后肌、肱肌和前臂伸肌群發(fā)出分支。
第3個(gè)神經(jīng)卡壓點(diǎn)是橈側腕短伸肌近端內側引起的功能性神經(jīng)卡壓。橈側腕短伸肌源于伸肌群止點(diǎn)和肘關(guān)節的側副韌帶。它的起點(diǎn)為筋膜，與旋后肌的起點(diǎn)相連續，這一結構具有一定的臨床意義。當松解Frohse弓時(shí)，同時(shí)可減小橈側腕短伸肌對外上髁的張力，可對外上髁炎起到一定的治療作用。然而，松解橈側腕短伸肌不能緩解Frohse弓的卡壓。
第4個(gè)神經(jīng)卡壓點(diǎn)為Frohse弓，是橈管綜合征的最常見(jiàn)原因。Frohse弓為反折型弓形結構，距橈側腕短伸肌邊界遠端1cm，距肱橈關(guān)節2～4cm。
弓型結構為旋后肌淺頭的近端邊界，神經(jīng)由此穿出。該結構的外側起自外上髁的最外端，為腱性結構。纖維結構向遠端形成弓形結構前，回旋并與內側纖維合并。內側纖維起自外上髁內側，恰位于肱骨小頭關(guān)節面的外側。內側纖維為腱性或膜性結構，使腱弓更為堅硬。
纖維腱弓的厚度和大小存在明顯的變異。Spinner對尸體解剖的研究發(fā)現，約30%的成年尸體存在Frohse腱弓的增厚和內側纖維堅硬。由于新生兒尸體標本旋后肌淺頭近端總是肌性結構，由此可以認為纖維結構的形成與后天前臂旋前和旋后活動(dòng)有關(guān)。
神經(jīng)穿出橈管后，沿橈骨近端1/3行向后方，位于旋后肌兩頭間的長(cháng)度為4cm。兩頭止點(diǎn)間存在一裸露區，位于橈骨的后部肱二頭肌結節的水平。在此處，前臂旋后時(shí)，神經(jīng)與骨膜可直接接觸。當該區域發(fā)生骨折、橈骨小頭脫位和進(jìn)行內固定時(shí)，易損傷橈神經(jīng)。當神經(jīng)穿過(guò)旋后肌淺頭下后，還有許多束帶可引起神經(jīng)卡壓。束帶偶爾在旋后肌中部形成。橈管內的變異，如橈側腕短伸肌起點(diǎn)腱性化和止點(diǎn)分裂可致橈管綜合征的發(fā)生。
神經(jīng)出旋后肌后，在前臂背側，骨間后神經(jīng)分出淺支和深支。淺支支配尺側腕伸肌、指總伸肌、小指伸肌。深支支配拇長(cháng)展肌、拇長(cháng)伸肌、拇短伸肌、食指固有伸肌。最后神經(jīng)通過(guò)第4伸肌間室支配腕背側關(guān)節囊和指間關(guān)節。