淋巴瘤樣肉芽腫

(一)發(fā)病原因
病因不明。主要侵犯肺部，表現為壞死性肉芽腫和壞死性血管炎伴異形淋巴樣細胞浸潤，部分最后發(fā)展為淋巴瘤，有人認為是淋巴瘤的變形。從組織病理上看，本病既有血管炎改變，又有肉芽腫反應，這些改變符合變態(tài)反應。從而推測淋巴瘤樣肉芽腫可能是一種伴有變態(tài)反應的腫瘤性疾病，伴有的變態(tài)反應可能是針對尚未證實(shí)的一種腫瘤抗原的抗原抗體反應。體內免疫反應失調或損傷性疾病，如腎移植、病毒性肝炎、干燥綜合征及類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎，常并發(fā)淋巴瘤樣肉芽腫，這種相關(guān)作用及淋巴瘤樣肉芽腫，與非典型性淋巴網(wǎng)狀細胞浸潤有一定的相似性。用慢性免疫抑制治療某些先天性免疫缺損狀態(tài)如Wishkott-Aldrich綜合征、Louis-Bar綜合征，偶爾也可并發(fā)淋巴瘤樣肉芽腫。以上臨床觀(guān)察說(shuō)明淋巴瘤樣肉芽腫可能是一種繼免疫失調或受損而發(fā)生的免疫增生性疾病，也有人考慮過(guò)自身免疫機制對淋巴瘤樣肉芽腫的致病作用。另?yè)糠只颊叽嬗蠺淋巴細胞功能不全，有腎移植后發(fā)生LYG的病例，以及LG和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎或干燥綜合征伴發(fā)，故考慮免疫異常和LYG的發(fā)生可能有關(guān)。
部分患者在病程中檢出EB病毒感染的證據，嗜異性凝集試驗陽(yáng)性，故提示病毒可能參與其發(fā)病過(guò)程。此外，部分病例可發(fā)展為非霍奇金淋巴瘤中的血管中心性淋巴瘤(angiocentric lymphoma，AL)，因此有作者認為L(cháng)G是淋巴瘤前期階段，甚至將全部LYG歸入惡性淋巴瘤的少見(jiàn)特殊類(lèi)型。
(二)發(fā)病機制
發(fā)病機制還不很清楚。有人認為是淋巴瘤的變形。表現為壞死性肉芽腫和壞死性血管炎伴異形淋巴樣細胞浸潤。就實(shí)驗模型來(lái)說(shuō)，慢性同種異體抗原刺激能激活宿主的慢性免疫活性細胞，并誘致非典型性淋巴增殖及淋巴樣組織發(fā)生腫瘤。病毒對本病的發(fā)病可能起重要作用，它可通過(guò)改變宿主的膜抗原性而啟動(dòng)自身免疫反應，或通過(guò)致腫瘤病毒直接刺激網(wǎng)狀內皮系統增生而造成非典型性或明顯的淋巴網(wǎng)狀細胞增殖。到目前為止，仍不能排除某些環(huán)境因素對本病的誘發(fā)作用。
抗原抗體反應、免疫失調、病毒感染和環(huán)境因素等，可能為單個(gè)因素，也可能為多種因素的綜合作用，而導致本病的發(fā)生。
淋巴瘤樣肉芽腫主要侵犯結外器官，累及的器官依次為肺(80%)、皮膚(40%～50%)、中樞神經(jīng)系統(30%)、肝(25%)、腎、骨髓、眼等，而淺表淋巴結受累少見(jiàn)。
本病的病理特征表現為浸潤細胞是由具有漿細胞樣特征的非典型性淋巴網(wǎng)狀細胞及少量中性粒細胞或嗜酸粒細胞組成的。非典型性淋巴網(wǎng)狀細胞主要以成熟的淋巴細胞和漿細胞占優(yōu)勢，此類(lèi)細胞比成熟淋巴細胞有較大的胞體和較多的細胞質(zhì)，具有免疫母細胞的許多特征，常顯示為有絲分裂相。本病血管炎性改變較明顯，但并不一定同時(shí)具有幾個(gè)系統的壞死性血管炎改變。有的有典型的白細胞破碎性或原發(fā)性纖維蛋白樣壞死性血管炎，它是一種血管破壞性和血管營(yíng)養性病變，主要累及中、小動(dòng)脈和靜脈。脈管病變是由非典型性淋巴網(wǎng)狀細胞浸潤所造成的，浸潤細胞可使血管內皮隆起，血管內膜增厚，造成管腔狹窄，最后發(fā)生血栓性閉塞和廣泛性血管壞死和血管重新形成。根據浸潤細胞的類(lèi)型及壞死范圍可分為Ⅲ級，G1：主要由小淋巴、組織及漿細胞浸潤，無(wú)不典型淋巴細胞及免疫母細胞，一般無(wú)壞死。G2：形態(tài)學(xué)介于G1和G3之間的過(guò)渡類(lèi)型。G3：浸潤細胞以非典型淋巴細胞為主，多形性的炎癥背景常不明顯，壞死較突出。G3又稱(chēng)血管中心性淋巴瘤。上述增生的淋巴細胞電鏡及免疫學(xué)檢測證實(shí)屬外周T細胞，主要為T(mén)4，通常不能檢出TCR基因重組。
本病出現的細胞浸潤在組織學(xué)上表現為顯著(zhù)活躍增生，這就使病變具有了惡性變的特征。但它又與淋巴瘤不同，細胞浸潤變化呈多樣性，成熟與未成熟的淋巴樣細胞常混合存在，可伴有廣泛壞死性嚴重血管炎，甚至在距離浸潤灶很遠的部位也可見(jiàn)有壞死性血管炎，而浸潤灶附近的淋巴組織卻不受侵犯，這些都與淋巴瘤顯著(zhù)不同。然而，某些病例也可發(fā)展為免疫母細胞肉瘤或非典型性淋巴肉瘤，從而提示在本病與淋巴瘤之間可能存在一定的關(guān)系。
目前一致認為L(cháng)G是一種獨特的多形性細胞浸潤形成的血管中心性淋巴瘤。PCR和原位雜交強烈提示EB病毒參與肺血管中心性淋巴瘤的發(fā)病。開(kāi)始曾認為這些病變是周?chē)鶷細胞淋巴瘤，因為免疫分型研究證實(shí)它是以表達T細胞相關(guān)抗原的不典型細胞為主。最近PCR和免疫組化證實(shí)有大的、不典型、EBV陽(yáng)性B細胞單克隆亞群，提示很多LYG型血管中心性淋巴瘤實(shí)際上為EBV陽(yáng)性B細胞淋巴瘤伴大量反應性T細胞。然而有些病變表現為周?chē)鶷細胞淋巴瘤，這些腫瘤為EBV陰性。上述病理改變可累及氣管、支氣管、肺、脾、腎、腦及淋巴結。
肺臟常受侵犯，通常為多發(fā)性結節性浸潤。病變大小不同。在梗死樣壞死區偶有空洞形成，是本病肺部浸潤的特征。有時(shí)病變也可為泛發(fā)性，同時(shí)伴有多發(fā)性肺膿腫，表現為一葉肺或一側肺化膿性改變或破壞。Saldmm認為，本病發(fā)生的肺壞死與韋格內肉芽腫不同，前者主要是凝固性壞死，后者則為液化性壞死。某些病例尚可見(jiàn)到肺部機化性愈合區又發(fā)生完全性透明變性，還有些病例除有特征性血管向心性浸潤外，尚可見(jiàn)有顯著(zhù)的成纖維細胞增生，但無(wú)非典型性淋巴網(wǎng)狀細胞，并且壞死的程度也很輕。除廣泛性血管炎和壞死外，常可見(jiàn)有由非典型性淋巴組織細胞浸潤形成的肺實(shí)質(zhì)腫塊和結節。現已證明本病的某些組織學(xué)特征對預后有一定影響，在炎性浸潤灶內，半數以上浸潤細胞為非典型性淋巴網(wǎng)狀細胞，提示預后不良。而浸潤細胞主要為小淋巴細胞，或者漿細胞大于10%，預后較好。壞死的程度對預后無(wú)影響。
神經(jīng)系統也是本病常見(jiàn)的受累部位。尸解發(fā)現腦膜、血管和腦實(shí)質(zhì)有典型性且具有漿細胞樣多形細胞廣泛浸潤，在廣泛壞死區內可見(jiàn)有神經(jīng)細胞喪失和白質(zhì)碎裂，也可見(jiàn)有腦血管局灶性阻塞伴管壁壞死，管壁呈非典型性淋巴網(wǎng)狀細胞浸潤，血栓形成，管腔狹窄和動(dòng)脈瘤形成。部分死亡病例尸解時(shí)尚可見(jiàn)腦和脊髓內有廣泛性壞死區，可伴有免疫母細胞肉瘤，個(gè)別病例尸解時(shí)發(fā)現中腦和腦橋有廣泛壞死，其腦組織由非典型性淋巴組織細胞所取代。
皮損的組織學(xué)所見(jiàn)與肺所見(jiàn)相似，可見(jiàn)到輕到重度皮膚血管中心性和血管破壞性血管炎及混合細胞性肉芽腫性浸潤，也可見(jiàn)到不典型的淋巴網(wǎng)狀細胞，但嗜酸細胞少見(jiàn)。可出現皮膚附屬結構如汗腺和神經(jīng)的繼發(fā)炎癥和破壞。深靜脈一旦受累，則可因鄰近脂肪組織壞死而導致脂膜炎。從超微結構上看，組織細胞增生表現出一定特點(diǎn)，包括細胞膜邊緣波動(dòng)、高爾基器發(fā)育良好以及胞漿內微絲、微管的聚集等。皮下組織受累時(shí)，典型改變?yōu)榫衷钚灾緣乃溃橛挟愇锓磻?br /> 腎臟的組織學(xué)改變表現有典型淋巴網(wǎng)狀細胞浸潤性結節，這種改變類(lèi)似梗死，并可見(jiàn)有壞死和血管炎，動(dòng)、靜脈閉塞，病變只見(jiàn)于腎實(shí)質(zhì)，而腎小球無(wú)改變。肝臟的病理特征表現為在肝實(shí)質(zhì)內可見(jiàn)有散在的局灶性浸潤，大塊壞死性病變，在壞死區內可見(jiàn)有大量膠原沉著(zhù)，血管周?chē)兄旅艿姆堑湫土馨徒M織細胞浸潤等。