咽食管憩室

(一)發(fā)病原因
咽食管憩室的病因目前尚不完全清楚。由于本病多見(jiàn)于50歲以上的病人，而發(fā)生于30歲以下者罕見(jiàn)，因而通常認為本病是一種后天性疾病。
Negus(1950)認為咽食管憩室的病因可能是環(huán)咽肌存在解剖上薄弱點(diǎn)(區)以及環(huán)咽肌遠端有食管腔的梗阻所致，主要原因是咽食管憩室總是發(fā)生于環(huán)咽肌的上方。盡管一些作者推測本病的發(fā)生可能與咽食管交界處的梗阻有一定關(guān)系，但Mayo Clinic等(1969)對咽食管憩室病人的食管腔的測壓檢查(manometric studies)證實(shí)這類(lèi)病人的環(huán)咽肌并無(wú)失弛緩癥或者壓力過(guò)高現象。一些作者的研究發(fā)現，咽食管憩室與咽部的收縮和環(huán)咽肌構成的咽下部括約肌的弛緩及吞咽時(shí)的收縮之間有暫時(shí)的異常關(guān)系。患有咽食管憩室的病人，其食管上括約肌的收縮發(fā)生于咽部收縮完成之前。因此，咽上括約肌的提前收縮是本病的病因。
在一些很小的、早期的以及體積很大的咽食管憩室病例中，亦能看到咽上括約肌的提前收縮現象，表明環(huán)咽肌的運動(dòng)功能失調(incoordinition)是本病的潛在發(fā)病原因之一。
1988年，Lerut等對食管上括約肌區的肌肉構成特點(diǎn)的研究發(fā)現，肌源性退化和神經(jīng)源性疾病并不能限制環(huán)咽肌的功能，但可以影響橫紋肌。因此，有些作者認為環(huán)咽肌運動(dòng)功能失調乃是更為復雜的功能性問(wèn)題的一個(gè)方面而非疾病本身，咽食管憩室只不過(guò)是環(huán)咽肌運動(dòng)功能失調過(guò)程的一種表現形式。
1992年Cook等同時(shí)采用電視X線(xiàn)攝像技術(shù)(videoradiography)和測壓法(manometry)對Zenker憩室病人進(jìn)行對照研究。其結果表明Zenker憩室病人的食管上括約肌的開(kāi)放功能明顯減弱而憩室腔內的壓力明顯增加。因此，Cook等認為Zenier憩室病人的主要異常改變之一是食管上括約肌的開(kāi)放功能不全，而非環(huán)咽肌收縮與食管上括約肌的開(kāi)放或松弛功能的失調所致。據其研究，如果在進(jìn)行吞咽動(dòng)作時(shí)病人的環(huán)咽肌功能有障礙，吞咽時(shí)的一般食管腔內的經(jīng)壁壓力(transmural pressure)便可以使咽食管的黏膜通過(guò)環(huán)咽肌上方咽后壁的解剖薄弱點(diǎn)向后疝出，形成咽食管憩室。隨著(zhù)咽食管腔內壓力的反復作用和憩室腔內或囊內的食物不斷潴留，咽食管憩室便逐漸進(jìn)行性增大并下垂。
咽食管憩室的憩室頸懸吊于環(huán)咽肌的上方，憩室囊則介于食管與頸椎之間。嚴重的或晚期咽食管憩室的位置可以與咽的縱軸垂直，從而使憩室囊發(fā)生選擇性的充盈并壓迫食管，而且憩室與其毗鄰的食管向前成角。然而由于憩室口在環(huán)咽肌的上方，所以并不防礙憩室的自發(fā)排空，而且病人常有喉氣管誤吸(1aryngotracheal aspiration)和憩室內容物向腔內反流現象。
在咽與食管結合處的后部，有咽下縮肌斜行。其下方有環(huán)咽肌橫行，在此二肌之間有一小的三角區域，稱(chēng)之為Killian三角，三角區內缺乏肌肉纖維，是人體解剖學(xué)上的一個(gè)薄弱點(diǎn)或薄弱區，也是咽食管憩室的好發(fā)病位。由于這種薄弱區在左側更為明顯，因而咽食管憩室多發(fā)生在左側。
一般認為環(huán)咽肌在咽食管憩室的發(fā)病過(guò)程中起重要作用，其自主神經(jīng)支配為迷走神經(jīng)，分布于環(huán)狀軟骨的后壁。環(huán)咽肌在正常情況下呈收縮狀態(tài)，而在吞咽、嘔吐和噯氣時(shí)松弛。當食物進(jìn)入咽部時(shí)，咽下縮肌收縮，環(huán)咽肌松弛，使食物下行至食管而無(wú)阻礙。食物通過(guò)環(huán)咽肌后，該肌又恢復到收縮狀態(tài)。咽部肌肉的這種協(xié)調動(dòng)作可保證吞入的食物順利通過(guò)食管進(jìn)入胃內，并可防止進(jìn)食的過(guò)程中發(fā)生誤吸。故環(huán)咽肌的生理功能猶如食管上端括約肌。當某種原因引起這兩種肌肉的功能失調，即吞咽時(shí)咽下縮肌收縮而環(huán)咽肌不能松弛，則環(huán)咽肌以上的咽腔內的壓力增加，使較薄弱的Killian三角區的組織結構向外膨出，此即咽食管憩室的形成初期的病理生理改變。以后Killian三角區組織結構向外膨出逐漸增大，便形成典型的咽食管憩室，其常見(jiàn)位置。
造成咽部協(xié)調功能障礙的原因很多。例如隨著(zhù)年齡的增長(cháng)，環(huán)咽肌-椎前筋膜的固定松弛，導致該肌功能障礙或失調;胃食管反流有可能造成咽部壓力增加等。多數作者認為咽下縮肌的收縮與環(huán)咽肌的松弛失調、失弛緩或其他運動(dòng)障礙，再加上Killian三角區的解剖學(xué)特點(diǎn)，是咽食管憩室的主要發(fā)病原因。
(二)發(fā)病機制
咽食管憩室常按以下過(guò)程形成和發(fā)展。
1.正常吞咽運動(dòng)對食管壁產(chǎn)生壓力，而在食管肌層的解剖薄弱區或肌層的缺乏部位，這種壓力可使食管黏膜經(jīng)解剖薄弱區向外疝出(突出)，幾年之后便逐漸形成一盲袋(blind pouch)，即憩室。
2.由于在吞咽運動(dòng)中食管腔內高壓的反復作用，以及憩室內食物殘渣與分泌物的滯留，憩室逐漸增大。
3.隨著(zhù)憩室的不斷增大，便下降至后縱隔的食管與椎前筋膜之間，而椎前筋膜又可壓迫食管并使之成角。這時(shí)，食管腔的縱軸(主軸)在咽與憩室向右側成角的方向向前移位。
4.由于吞咽食物時(shí)食物往往首先進(jìn)入咽食管憩室內，而憩室內的食物向食管腔內的通過(guò)只是由憩室內向食管腔內“傾倒”的方式來(lái)完成的。因此，咽食管憩室一旦形成，某體積便迅速增大，臨床癥狀隨之進(jìn)行性加重。憩室內食物向食管腔內通過(guò)的時(shí)間與憩室的大小，常隨憩室開(kāi)口和食管縱軸的關(guān)系而發(fā)生變化。在病程早期，憩室開(kāi)口與食管腔成直角;在病程后期，憩室開(kāi)口與食管腔逐漸成銳角，最后憩室開(kāi)口呈橫位或水平位;憩室囊不斷下垂，憩室開(kāi)口變?yōu)槭彻荛_(kāi)口的一部分。咽食管憩室開(kāi)口的發(fā)展及演變過(guò)程可分為Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期。