創(chuàng )傷性膈疝

(一)發(fā)病原因
引起膈肌破裂的原因是多種多樣的，通常分為直接損傷和間接損傷兩大類(lèi)。
1.直接穿透性損傷 銳器、槍彈等直接穿透膈肌，在胸腹腔壓力差的作用下，腹腔臟器由膈肌裂口疝入胸腔。
(1)銳器刺傷：平時(shí)多見(jiàn)于銳器(如尖刀等)直接穿透膈肌。
(2)槍彈傷：戰時(shí)多見(jiàn)于彈丸、彈片傷等膈肌穿透性損傷。
(3)醫源性膈肌損傷：多系操作不當所致。包括：①手術(shù)操作失誤引起損傷，如行低位胸腔閉式引流手術(shù)，術(shù)者經(jīng)驗不足，可經(jīng)肋間切口直接切傷膈肌。②經(jīng)膈肌手術(shù)，術(shù)中膈肌縫合修補不嚴密、線(xiàn)結脫落或術(shù)后裂開(kāi)可導致膈疝發(fā)生。③胸腔引流治療并發(fā)膈肌損傷，如胸腔引流管過(guò)硬并直接放置在膈肌上，長(cháng)時(shí)間壓迫或引流管刺激、腐蝕引起膈肌糜爛等。
(4)其他傷：牛角穿入胸壁并直接穿透膈肌或器械損傷等穿透膈肌。
2.間接損傷 胸部和腹部嚴重的閉合性損傷，可引起胸、腹腔之間的壓力差瞬間劇變，致使膈肌裂傷而發(fā)生膈疝。
(1)壓迫：建筑物倒塌，胸、腹部受到壓迫，或其他擠壓傷及爆震傷，致使胸、腹腔之間的壓力差驟然間發(fā)生急劇變化，導致膈肌破裂。
(2)減速傷：交通事故時(shí)飛機、汽車(chē)驟然減速，胸腹受沖擊、沖撞。
(3)其他：瞬間用力過(guò)猛，如用力挑重擔，裝卸重物、過(guò)度舉重等，亦可引起胸、腹腔內壓力差急劇變化，導致膈肌“自發(fā)性”破裂。
(二)發(fā)病機制
直接暴力所導致的膈肌破裂多為開(kāi)放性損傷，膈肌裂口的大小與致傷的因素有關(guān)。銳利刀刺傷、子彈穿通傷、煤石、鐵屑損傷可發(fā)生于平時(shí)或戰時(shí)，裂口大小與致傷物相一致。有學(xué)者統計，84%的裂口長(cháng)度在2cm之內。槍彈傷所致的膈肌破裂，左右兩側大致相近，刀刺傷所致的膈肌破裂則左側多見(jiàn)，與絕大多數人習慣用右手握武器而易刺傷對方的左側胸部有關(guān)。
間接暴力所導致的膈肌裂口與受力大小關(guān)系密切，多數裂口超過(guò)10cm。膈肌破裂可以任何形狀發(fā)生于膈肌的任一部位，但以膈肌頂部的中心腱為中心呈放射狀裂傷者為多，或位于腱部與肌部交界處。右側因有較大的肝臟而使沖擊力得到緩沖，左側直接暴露于腹腔，故膈肌破裂多發(fā)生于左側，因而臨床上左側創(chuàng )傷性膈疝較右側多見(jiàn)。
Magee認為閉合性損傷所致的膈肌破裂是胸廓扭曲剪力造成的，而Childress則認為膈肌破裂是由于暴力傳導至膈肌的結果。正常情況下，成人仰臥位平靜呼吸時(shí)，胸腔內壓力呼氣時(shí)為-5cmH20(-0.49kPa)，吸氣時(shí)為-10cmH2O(-0.98kPa)，腹腔壓力為2～10cmH2O(0.2～0.98kPa)，胸腔與腹腔間壓力差波動(dòng)于7～20cmH2O(0.69～1.96kPa)之間。當打噴嚏、咳嗽等使腹內壓力突然升高時(shí)，聲門(mén)隨即發(fā)生反射性關(guān)閉，使胸腔內壓力增加以對抗腹內壓力，以免胸腹腔壓力差急劇改變而損傷膈肌。如在緊急狀態(tài)下，劇烈的暴力突然壓迫上腹和下胸部，聲門(mén)未及時(shí)關(guān)閉，則導致肺臟不能充氣和不能拮抗驟然增高的腹內壓，進(jìn)而使胸腹腔壓力差急劇增加，造成膈肌緊張并破裂。因此，凡能驟然增加腹部壓力的砸傷、擠傷等，可使腹腔內壓力沖向胸腔并作用于膈肌薄弱部位，導致中心腱部分破裂，進(jìn)而使腹腔內臟器疝入胸腔 。
直接穿透性損傷膈肌裂口較小，容易被肝臟、脾、大網(wǎng)膜等臟器堵塞，雖初期無(wú)大量腹腔臟器疝入胸腔，但隨時(shí)都會(huì )有大量腹腔臟器疝入出現臨床癥狀的可能。肝臟、脾、大網(wǎng)膜等臟器暫時(shí)堵塞，不僅影響確診而且阻礙膈肌裂口愈合。膈肌破裂口越小，越易漏診、誤診，甚至因漏診、誤診和延誤治療，致使疝入的腹部臟器嵌頓、壞死和穿孔。亦有連同心包一起發(fā)生破裂，疝入臟器造成心包填塞的報道。在呼吸周期膈肌的舒縮以及胸、腹腔間之壓力差的作用下，腹腔臟器可緩慢或驟然疝入胸腔。腹腔內臟器疝入不多時(shí)，病人可暫無(wú)癥狀，在受傷3～4天后，當進(jìn)食、用力咳嗽或排便等使腹壓增加時(shí)，大量胃腸道進(jìn)一步疝入胸腔并出現消化道梗阻癥狀。
胸、腹部閉合性損傷所導致的膈肌裂口較直接穿透傷產(chǎn)生膈肌裂口大，傷后一般即有腹腔臟器疝入胸腔。左側創(chuàng )傷性膈疝疝入胸腔的腹部臟器，以胃或結腸多見(jiàn)，其次為大網(wǎng)膜，小腸;發(fā)生絞窄的臟器以橫結腸最多，其次為胃、小腸，結腸脾曲、降結腸，脾臟少見(jiàn);疝入胸腔的胃、橫結腸、小腸發(fā)生絞窄、壞死和穿孔時(shí)，可導致胸腔嚴重感染、中毒性休克。右側創(chuàng )傷性膈疝，部分或全部肝臟可疝入胸腔，有時(shí)伴隨橫結腸同時(shí)疝入。
膈肌破裂、大量腹腔臟器疝入胸腔后，則導致：
①破裂的膈肌活動(dòng)度減弱或喪失，通氣功能降低;
②患側腹腔臟器疝入胸腔，負壓消失，肺受壓迫、萎陷;
③疝入胸腔的腹腔臟器隨呼吸上下移動(dòng)，嚴重干擾心、肺功能。左、右胸腔壓力失去平衡，縱隔向對側移位，健側肺部受壓，潮氣量減少;
④胸腔失去負壓、疝入大量腹腔臟器，致使心臟受壓并影響心臟充盈和正常心排血量，出現心率加速，血壓下降等，嚴重者可發(fā)生心跳驟停;
⑤肺膨脹不全，肺實(shí)質(zhì)內形成動(dòng)靜脈短路，肺血氧合作用降低，使氧分壓降低，進(jìn)一步降低肺動(dòng)脈血的氧分壓，出現低氧血癥，導致或加重休克;
⑥肺不張可引起并加重肺部感染。最終出現嚴重的呼吸循環(huán)障礙。