妊娠性心肌梗死

(一)發(fā)病原因
1.有家族遺傳因素 60歲以前心肌梗死的陽(yáng)性家族史，如高血脂、高血壓、糖尿病的陽(yáng)性家族史。
2.疾病因素 脂質(zhì)代謝異常的各種病癥，如持續或難治性高血壓、糖尿病。
3.不良因素 吸煙、酗酒、吸毒。
4.環(huán)境因素 A型性格的婦女以及情緒不穩定和生活緊張者。
5.與妊娠有關(guān)的疾病因素 妊娠子癇、妊娠合并糖尿病;妊娠血栓栓塞并發(fā)癥(發(fā)生于血栓靜脈炎、心肌炎、慢性心房纖顫、房室傳導阻滯、細菌性心內膜炎、原發(fā)性心肌病等基礎上)。
6.與女性?xún)确置谟嘘P(guān)因素 女性激素分泌不足、閉經(jīng)或人工絕經(jīng)、長(cháng)期口服避孕藥物。
7.其他因素 先天性異常，例如冠狀動(dòng)脈起源異常和主動(dòng)脈瓣狹窄，冠狀動(dòng)脈炎、肥厚型心肌病、血管痙攣等。
據國外報道，妊娠并發(fā)心肌梗死病人冠狀動(dòng)脈造影常常正常。推測可能由于痙攣或局部血栓形成使冠脈血流減少所致。引起痙攣的原因不清，考慮可能與妊娠并發(fā)高血壓，或用催產(chǎn)素等藥物有關(guān)。還有妊娠期或產(chǎn)后冠狀動(dòng)脈夾層分離也是一種常見(jiàn)的原因。
(二)發(fā)病機制
1.妊娠心肌梗死的病理 妊娠心肌梗死病理學(xué)改變仍以冠狀動(dòng)脈閉塞為主，而冠狀動(dòng)脈的閉塞多是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎上發(fā)生的。關(guān)于心臟性猝死的病理研究有以下四個(gè)重要發(fā)現：
①婦女猝死中很大一部分人并非由動(dòng)脈硬化性心臟病所致;
②猝死婦女冠狀動(dòng)脈狹窄的程度和男性相似;
③與同齡的男性相比，死于其他原因婦女的動(dòng)脈硬化程度要輕一些，
④急性病理改變如血栓形成發(fā)生的機會(huì )在兩性均相似。
妊娠心肌梗死的主要病理改變有以下幾個(gè)方面。
(1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化嚴重程度。
(2)冠狀動(dòng)脈血管急性病理學(xué)改變(包括血栓形成，冠狀動(dòng)脈血栓栓塞，斑塊內出血)。
(3)冠狀動(dòng)脈血管痙攣。
(4)心肌病理改變(缺血、損傷，壞死)。
(5)心臟肥大。
(6)非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的疾病所致心肌梗死的病理改變。
值得一提的是妊娠心肌梗死患者血管造影冠狀動(dòng)脈可能是正常的，近10年來(lái)，許多資料有充分的證據表明，此類(lèi)病患者的病理機制是由冠狀動(dòng)脈痙攣所致。臨床上給這類(lèi)患者使用麥角堿時(shí)，常常可以誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣而再現心肌梗死臨床表現。這種情況在許多文獻中的名稱(chēng)混亂，因而有的把此癥稱(chēng)為X綜合征，冠脈痙攣(CAS)，變異性心絞痛、血管痙攣性心臟綜合征、心絞痛綜合征等，但是妊娠心肌梗死與其決然不同，只不過(guò)在病因、病理上可能同屬冠狀動(dòng)脈痙攣原因之故。
2.妊娠心肌梗死的病理生理 妊娠心肌梗死是妊娠時(shí)非產(chǎn)科情況造成母嬰死亡的一個(gè)重要病因，因為正常妊娠過(guò)程本身就可帶來(lái)許多顯著(zhù)的生理變化，特別是在分娩時(shí)又進(jìn)一步加劇這一變化。妊娠期的某些生理改變主要包括以下幾方面。
(1)血流動(dòng)力學(xué)改變：
①妊娠時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變：血流動(dòng)力學(xué)改變包括血容量，心排量、心搏量、心率、脈壓、氧耗量。這些改變直接或間接地影響到心肌灌注和心肌氧的供需平衡。心肌缺血和損傷是局部心肌氧需超過(guò)氧供時(shí)發(fā)生，如果這種供需失衡持續時(shí)間延長(cháng)，心肌受累的面積必然增加，則可發(fā)生心肌細胞死亡或心肌梗死。
心肌的耗氧量是與心率、心肌收縮力、后負荷(血管阻力和血壓)的增加呈正比。心肌氧供主要通過(guò)供血中血紅蛋白含量和心肌血流量來(lái)確定的。
心肌灌注主要發(fā)生在舒張期;心肌灌注壓相當于舒張壓減去特有的心室前負荷壓。因此，包括左心室梗死在內的許多心肌梗死，一般通過(guò)舒張壓減去肺毛細血管楔嵌壓(PC-WP)就能計算出心肌灌注壓。因此對任何在進(jìn)展中心肌缺血，尤其是患心肌梗死的妊娠婦女，應該盡最大限度增加氧供，并有效地降低氧耗量。
妊娠時(shí)血容量和心排血量改變最為主要。末梢腎小管在醛固酮的影響下，血容量增加到50%，與此同時(shí)，紅細胞聚集率增加(約18%～25%)。正常單胎妊娠中，血容量和心排血量均增加40%～50%，多胎妊娠增加到60%～70%。當平均動(dòng)脈壓沒(méi)有改變時(shí)，心率和每搏量均增加，使全身血管阻力減少。以上改變直接關(guān)系到妊娠心肌梗死的發(fā)生，因為絕大多數缺血情況都發(fā)生在妊娠第3期(9個(gè)月，每期為3個(gè)月)或臨產(chǎn)前后。
②分娩時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)改變：分娩時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)改變急劇而且變異很大，與分娩方式所取體位及所采用的止痛麻醉方式有關(guān)。
A.自然分娩與陰道產(chǎn)時(shí)的主要改變：血容量在子宮收縮時(shí)可增加300～500ml，心排血量增加30%，心率可輕度增加，不變或減慢，因此心搏量改變不一;血壓增高，第一產(chǎn)程收縮壓可增高4.7kPa(35mmHg)，舒張壓增高≥3.3kPa(25mmHg)，進(jìn)入第二產(chǎn)程時(shí)再逐步上升，在子宮收縮前5～8s開(kāi)始上升，松解時(shí)恢復原狀，外周阻力改變較小。
B.剖宮產(chǎn)時(shí)的改變：手術(shù)直接對血流動(dòng)力學(xué)改變不明顯，僅在胎兒與胎盤(pán)取出時(shí)心排血量增加25%，心率無(wú)明顯改變。
C.產(chǎn)后血流動(dòng)力學(xué)改變：產(chǎn)后血流動(dòng)力學(xué)改變主要受失血量的影響，陰道分娩時(shí)的失血量平均為500ml，剖宮產(chǎn)約1000ml，但一般無(wú)不良影響。其次產(chǎn)后早期大部分產(chǎn)婦有心動(dòng)過(guò)緩(平均降低4～17次/min)、心排血量增加10%～80% (收縮子宮自體輸血及細胞外液吸收)可持續幾天至幾周(根據腎功能而定)。
(2)血液流變學(xué)改變：
①血流緩慢：
A.脹大子宮壓迫直接影響血液回流：臥位時(shí)直接壓迫下腔靜脈，使回心血量減少、減慢。
B.盆腔血管高度擴張：血流緩慢，大量血液從子宮靜脈注入髂內靜脈，故在一定程度上對股靜脈血回流產(chǎn)生阻力。妊娠晚期，靜脈血流減慢一半，同時(shí)靜脈壓升高約1.3kPa(10mmHg)。
②血液處于高凝狀態(tài)：
A.凝血因子較非孕期增加：纖維蛋白原凝血因子Ⅶ、Ⅷ以及其他維生素K依賴(lài)性因子，均有所增加，尤其在妊娠晚期這些改變明顯。
B.妊娠合并高血壓癥患者常有血液濃縮，血容量不足，全血及血漿黏稠度增加，同時(shí)多伴有高脂血癥，特別是三酰甘油與LDL含量明顯增加，而HDL含量降低。
以上特點(diǎn)主要為妊娠期血液流變學(xué)高切變改變，使血液處于高凝高黏狀態(tài)，這種情況不僅影響心肌微循環(huán)灌注，而且當血管內有損傷時(shí)易于發(fā)生血栓栓塞，據統計妊娠期比非妊娠血栓形成的機會(huì )高5倍。
妊娠期血栓形成也是妊娠心肌梗死的一個(gè)主要的病理生理基礎。