腎實(shí)質(zhì)性高血壓

(一)發(fā)病原因
多種腎實(shí)質(zhì)疾病都可引起高血壓，不同腎實(shí)質(zhì)疾病高血壓發(fā)病率有所不同。
1.能引起高血壓的單側腎實(shí)質(zhì)疾病 包括反流性腎病、慢性腎盂腎炎、腎盂積水及腎臟腺癌等，如果檢測發(fā)現患側腎靜脈血腎素水平高，早期切除患腎有可能治愈或顯著(zhù)改善高血壓。先天性單腎缺如(腎不發(fā)育)患者高血壓多見(jiàn)，而后天單腎切除(切除病腎或做移植腎供體)卻未增加高血壓危險，機制未清。
2.能引起高血壓的雙側腎實(shí)質(zhì)疾病很多 包括原、繼發(fā)性腎小球疾病，慢性間質(zhì)性腎炎，成人型多囊腎等。一般而言，原、繼發(fā)腎小球疾病的高血壓發(fā)生率高于慢性間質(zhì)性腎炎及成人型多囊腎，而在原、繼發(fā)腎小球疾病中，病理呈增殖和(或)硬化表現者高血壓發(fā)病率最高。此外，無(wú)論哪種腎臟病當其出現腎功能損害時(shí)，高血壓發(fā)病率都隨之增加，文獻統計，約90%以上的終末期腎臟病患者具有高血壓。
(二)發(fā)病機制
急性腎實(shí)質(zhì)疾病導致高血壓的主要機制為水鈉潴留，血容量增加，利尿常能使血壓下降，乃至正常。而慢性腎實(shí)質(zhì)疾病高血壓的發(fā)病機制卻較復雜，可由多種因素導致。
1.導致鈉潴留，血容量增加的因素
(1)導致血容量增加：有如下因素可導致水鈉潴留：
①腎小球濾過(guò)率(glomerular filtration rate，GFR)下降，水鈉排泄減少;
②腎素-血管緊張素-醛固酮系統活化，醛固酮促進(jìn)遠端腎小管及集合管鈉重吸收;
③交感神經(jīng)系統活化，促進(jìn)近端腎小管鈉重吸收;
④一氧化氮(nitric oxide，NO)生成減少，腎小管排鈉減少;
⑤腎功能不全導致胰島素抵抗，體內胰島素水平增高，刺激鈉泵(Na -K -ATP酶)增加近端腎小管鈉重吸收。明顯的水鈉潴留即可導致容積性高血壓發(fā)生。
(2)導致血管阻力增加：有如下機制可導致外周及腎臟動(dòng)脈收縮，血管阻力增加：
①腎素-血管緊張素-醛固酮系統活化、交感神經(jīng)系統活化及內皮素合成增加，均刺激血管收縮;
②NO生成減少，拮抗血管收縮因素減弱;
③GFR下降導致甲狀旁腺素分泌增加，細胞外容積膨脹刺激內源性喹巴因釋放，甲狀旁腺素及喹巴因都能增加細胞內Ca2 濃度，促進(jìn)血管收縮，并提高管壁平滑肌對縮血管因子敏感性;
④胰島素抵抗，高胰島素水平刺激血管平滑肌肥大，使血管應答性增強，管壁增厚，管腔變窄，血管阻力增加。這些因素均能導致阻力性高血壓。
在腎實(shí)質(zhì)性高血壓中，單純的容積性高血壓或單純的阻力性高血壓均少見(jiàn)，絕大多數患者系兩種致病因素并存。與原發(fā)性高血壓比較，腎實(shí)質(zhì)性高血壓的容積因素常更明顯。
從上面敘述可以得知，無(wú)論容積性或阻力性高血壓發(fā)生，都與許多神經(jīng)體液因子參與相關(guān)，表2做了簡(jiǎn)要概括。
2.導致高血壓的因素
(1)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(rennin-angiotensin aldosterone system，RAAS)活化：已有大量資料證實(shí)，在腎實(shí)質(zhì)性高血壓發(fā)生及發(fā)展中RAAS起著(zhù)重要作用，腎實(shí)質(zhì)疾病時(shí)缺血即可導致RAAS活化。血管緊張素Ⅱ(angiotensinⅡ，AⅡ)能直接刺激血管收縮，又能通過(guò)中樞增加交感神經(jīng)活性、及作用于交感神經(jīng)末梢促進(jìn)兒茶酚胺釋放，進(jìn)一步使血管收縮;醛固酮能增加遠端腎小管及集合管鈉重吸收，加重水鈉潴留。因此，RAAS活化既能參與阻力性、又能參與容積性高血壓發(fā)生。
(2)交感神經(jīng)興奮性增強：交感神經(jīng)在腎實(shí)質(zhì)性高血壓發(fā)病中也起重要作用。在腎實(shí)質(zhì)疾病時(shí)交感神經(jīng)能通過(guò)傳入腎反射(afferent renal reflexes)活化，AⅡ增多也將從中樞及外周增加其活性。交感神經(jīng)系統活化能刺激血管收縮，增高血管阻力;能促進(jìn)近端腎小管鈉重吸收，增加血容量，故能從阻力及容積兩方面參與高血壓發(fā)生。交感神經(jīng)系統活化又能使腎血管收縮，腎血流量減少而刺激腎素分泌，進(jìn)一步活化RAAS增重高血壓。
(3)內源性洋地黃樣物質(zhì)釋放：能與洋地黃抗體起交叉反應內源性洋地黃樣物質(zhì)(endogenous digitalislike substance，EDIS)具有如下特性：抑制Na -K -ATP酶，促鈉排泄。當腎實(shí)質(zhì)疾病導致細胞外容積膨脹時(shí)，即能反射刺激視丘下部腦組織釋放EDIS，抑制近端腎小管上皮細胞內Na -K -ATP酶，減少鈉重吸收，起排鈉效應。但是，另一方面EDIS將抑制血管平滑肌內Na -K -ATP酶，增加細胞內鈉濃度，減少跨膜鈉梯度，使Na /Ca2 交換減少及電壓依賴(lài)Ca2 通道去極化，故而胞漿內Ca2 增加，這就促進(jìn)了阻力性高血壓發(fā)生。
(4)內皮素：內皮素是迄今發(fā)現的體內最強縮血管肽，它可能通過(guò)內分泌途徑，以及自分泌和旁分泌途徑發(fā)揮作用。內皮素能刺激血管收縮;能促進(jìn)RAAS活化;能減少腎血流及GFR，減少尿鈉排泄。因此，它也可能從阻力及容積兩方面參與腎實(shí)質(zhì)性高血壓發(fā)病。
(5)精氨酸加壓素：精氨酸加壓素對正常機體及原發(fā)性高血壓患者血壓影響不大，但是已有臨床試驗表明，給慢性腎衰竭者應用精氨酸加壓素拮抗藥能使高血壓有效下降，提示精氨酸加壓素能通過(guò)縮血管效應參與腎衰竭者高血壓的發(fā)生。不過(guò)仍需更多研究肯定此觀(guān)察及明確作用機制。
(6)降血壓因子減少：腎臟能產(chǎn)生多種降血壓因子，如前列腺素E2及I2，激肽(遠端腎小管上皮細胞產(chǎn)生激肽釋放酶，進(jìn)而將血漿中激肽原轉換成激肽)，心房利鈉肽、腦利鈉肽、NO及髓質(zhì)降壓脂等。正如前敘，腎實(shí)質(zhì)疾病時(shí)N0生成減少，拮抗血管收縮能力減弱，而且NO減少還能減少腎小管排鈉，加重水鈉潴留，故它能從阻力及容積兩方面參與高血壓發(fā)病。可是，至今仍未獲得上述其他降血壓因子參與腎實(shí)質(zhì)性高血壓發(fā)病的確鑿證據。