腸瘺

(一)發(fā)病原因
腸瘺的常見(jiàn)原因有手術(shù)、創(chuàng )傷、腹腔感染、惡性腫瘤、放射線(xiàn)損傷、化療以及腸道炎癥與感染性疾病等方面。臨床上腸外瘺主要發(fā)生在腹部手術(shù)后，是術(shù)后發(fā)生的一種嚴重并發(fā)癥，主要的病因是術(shù)后腹腔感染，吻合口裂開(kāi)、腸管血運不良造成吻合口瘺。小腸炎癥、結核、腸道憩室炎、惡性腫瘤以及外傷傷道感染，腹腔炎癥、膿腫也可直接穿破腸壁而引起腸瘺。有些為炎性腸病本身的并發(fā)癥，如Crohn病引起的內瘺或外瘺。根據臨床資料分析，腸瘺中以繼發(fā)于腹腔膿腫、感染和手術(shù)后腸瘺最為多見(jiàn)，腸內瘺常見(jiàn)于惡性腫瘤。放射治療和化療也可導致腸瘺，比較少見(jiàn)。
(二)發(fā)病機制
1.病理改變分期　典型腸瘺的發(fā)生發(fā)展一般經(jīng)歷4個(gè)階段，相繼出現以下病理改變：
(1)腹膜炎期：主要發(fā)生于創(chuàng )傷或手術(shù)后1周以?xún)取Ｓ捎谀c內容物經(jīng)腸壁缺損處漏出，對漏口周?chē)M織產(chǎn)生刺激，引起腹膜炎癥反應。其嚴重程度依瘺口的位置、大小、漏出液的性質(zhì)和數量不同而異。高位、高流量的空腸瘺，漏出液中含有大量膽汁、胰液，具有強烈的消化、腐蝕作用，而且流量大，常常形成急性彌漫性腹膜炎。瘺口小、流量少的腸瘺則可形成局限性腹膜炎。
(2)局限性膿腫期：多發(fā)生于腸瘺發(fā)病后7～10天。由于急性腸瘺引起腹腔炎癥反應,腹腔內纖維素滲出，引流作用，大網(wǎng)膜的包裹，腸漏周?chē)鞴俚恼尺B等等，使滲漏液局限、包裹形成局限性膿腫。
(3)瘺管形成期：上述膿腫在沒(méi)有及時(shí)人為引流情況下，可發(fā)生破潰，使膿腔通向體表或周?chē)鞴伲瑥哪c壁瘺口至腹壁或其他器官瘺口處，形成固定的異常通路，膿液與腸液經(jīng)過(guò)此通道流出。
(4)瘺管閉合期：隨著(zhù)全身情況的改善和有效治療，瘺管內容物引流通暢，周?chē)M織炎癥反應消退以及纖維組織增生，瘺管將最后被肉芽組織充填并形成纖維瘢痕而愈合。
2.病理生理改變 腸瘺出現后，除了原有疾病引起的病理生理改變外，腸瘺本身也會(huì )引起一系列特有的病理生理改變，主要包括：水電解質(zhì)和酸堿紊亂、營(yíng)養不良、消化酶的腐蝕作用、感染以及器官功能障礙等方面。依據瘺口的位置、大小、流量以及原有疾病的不同，對機體造成的影響也不相同。瘺口小，位置低、流量少的腸瘺引起的全身病理生理改變小;高位、高流量的瘺則引起的病理生理改變比較明顯，甚至出現多器官功能衰竭(MOF)，導致患者死亡。
(1)水電解質(zhì)和酸堿紊亂：腸瘺按其流出量的多少，分為高流量瘺與低流量瘺。消化液丟失量的多少取決于腸瘺的部位，十二指腸、空腸瘺丟失腸液量大，也稱(chēng)高位腸瘺，而結腸及回腸瘺腸液損失少稱(chēng)低位腸瘺。大量腸液流失引起脫水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，甚至危及患者生命。
(2)營(yíng)養不良：因腸液丟失，腸液中營(yíng)養物質(zhì)和消化酶丟失，消化吸收功能發(fā)生障礙，加上感染等因素，更是加重了營(yíng)養不良，其后果與短腸綜合征相同。
(3)消化酶的腐蝕作用：腸液腐蝕皮膚可使皮膚發(fā)生糜爛和潰瘍甚至壞死，消化液積聚在腹腔或瘺管內，可能腐蝕其他臟器，也可能腐蝕血管造成大量出血，傷口難以愈合。
(4)感染：腸瘺一旦發(fā)生后，由于引流不暢而造成腹腔內膿腫形成。腸腔內細菌污染周?chē)M織而發(fā)生感染，又因消化酶的腐蝕作用使感染難以局限，如腸瘺與膽道、膀胱相通則引起相應器官的感染，甚至發(fā)生敗血癥。
水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、營(yíng)養不良和感染是腸瘺病人的三大基本病理生理改變，尤其是營(yíng)養不良和感染在腸瘺病人往往比較嚴重，而且互為因果，形成惡性循環(huán)，可引起膿毒血癥和多器官功能障礙綜合征(MODS)，最后出現MOF而死亡。