火器性顱腦損傷

(一)發(fā)病原因
目前按硬腦膜是否破裂將火器性顱腦損傷簡(jiǎn)化分為非穿通傷和穿通傷兩類(lèi)。
1.非穿通傷 常有局部軟組織或伴顱骨損傷，但硬腦膜尚完整，創(chuàng )傷局部與對沖部位可能有腦挫裂傷，或形成血腫。此類(lèi)多為輕、中型傷，少數可為重型。
2.穿通傷 即開(kāi)放性腦損傷。顱內多有碎骨片或槍彈存留，傷區腦組織有不同程度的破壞，并發(fā)彈道血腫的機會(huì )多，屬重型傷，通常將穿通傷又分為：
(1)盲管傷：只有入口而無(wú)出口，在顱內入口附近常有碎骨片與異物，金屬異物存留在顱內，多位于傷道的最遠端，局部腦挫裂傷較嚴重。
(2)貫通傷：有入口和出口，入口小，出口大。顱內入口及顱外皮下出口附近有碎骨片，腦挫裂傷嚴重，若傷及生命中樞，傷員多在短時(shí)間內死亡。
(3)切線(xiàn)傷：頭皮、顱骨和腦呈溝槽狀損傷或缺損，碎骨片多在顱內或顱外。
(4)反跳傷：彈片穿人顱內，受到入口對側顱骨的抵抗，變換方向反彈停留在腦組織內，構成復雜傷道。
此外按投射物的種類(lèi)又可分為彈片傷、槍彈傷，也可按照損傷部位來(lái)分類(lèi)，以補充上述的分類(lèi)法。
(二)發(fā)病機制
火器性顱腦損傷的病理改變與非火器傷有所不同。高速輕武器的彈片或槍彈傷造成的腦損傷有一定特點(diǎn)，傷道腦的病理改變分為3個(gè)區域：
1.原發(fā)傷道區 指位于傷道中心的一條寬窄傷道，內含毀損與液化的腦組織碎塊，與血液和血塊交融，含有顱骨碎片、頭發(fā)、布片、泥沙以及彈片或槍彈等。碎骨片通常于傷道近端，呈散射狀分布，使腦的損傷區加大。彈片或槍傷則位于傷道遠側。腦膜與腦出血，容易在傷道內聚積形成硬膜外、硬腦膜下、腦內或腦室內血腫。腦傷道內血腫的部位，可位于近端，中段與遠端。
2.緊靠腦破壞區外周一帶，為腦挫裂區 致傷機制是由于高速投射物穿入密閉顱腔后的瞬間，在腦內形成暫時(shí)性空腔，產(chǎn)生超壓現象，沖擊波向周?chē)X組織傳遞，使腦組織頓時(shí)承受高壓及相繼的負壓作用而引起腦挫裂傷。病理征象表現為點(diǎn)狀出血和腦水腫帶。在該區域內的神經(jīng)組織出現缺血性改變，少枝膠質(zhì)細胞與星形細胞腫脹或崩解，隨后小膠質(zhì)細胞變成格子細胞，大量進(jìn)入該區，開(kāi)始組織修復過(guò)程。
3.位于腦挫裂區周?chē)鸀槟X震蕩區 腦組織在肉眼或一般光學(xué)顯微鏡下無(wú)明顯病理改變可見(jiàn)，但可出現暫時(shí)性功能障礙。
腦的病理變化可隨創(chuàng )傷類(lèi)型、傷后時(shí)間，初期外科處理和后期治療情況而有所不同。腦部的血液循環(huán)與腦脊液循環(huán)障礙，顱內繼發(fā)出血與血腫形成、急性腦水腫、并發(fā)感染、顱內壓增高等因素，皆可使病理改變復雜化。
上述病理演變大致分為急性期、炎癥反應期與并發(fā)癥期三個(gè)時(shí)期。如創(chuàng )傷得到早期徹底清創(chuàng )處理，則可不經(jīng)并發(fā)癥期而愈合。
此外，腦部沖擊傷也可能存在，乃因炸彈或炮彈爆震引起之高壓沖擊波所致。使腦部發(fā)生點(diǎn)狀出血、腦挫裂傷、腦水腫。肺、肝、脾及空腔臟器也可同時(shí)存在沖擊傷，不可忽略。