十二指腸內瘺

(一)發(fā)病原因
十二指腸內瘺形成的原因較多，如先天發(fā)育缺陷、醫源性損傷、創(chuàng )傷、疾病等。在疾病中，可由十二指腸病變所引致，如十二指腸憩室炎，亦可能是十二指腸毗鄰器官的病變所造成，如慢性結腸炎、膽結石等。一組資料報道，引起十二指腸內瘺最常見(jiàn)的病因是醫源性損傷，其次是結石、開(kāi)放性和閉合性損傷。腫瘤、結核、潰瘍病、Crohn病及放射性腸炎等病理因素低于10%。
1.先天因素 真正的先天性十二指腸內瘺極為罕見(jiàn)，僅見(jiàn)少數個(gè)案報道。許敏華等報道1例先天性膽囊十二指腸內瘺，術(shù)中見(jiàn)十二指腸與膽囊間存在異常通道，移行處黏膜均光滑，無(wú)瘢痕。
2.醫源性損傷 醫源性損傷引起的十二指腸內瘺一般存在于十二指腸與膽總管之間，多見(jiàn)于膽道手術(shù)中使用硬質(zhì)膽道探條探查膽總管下端所致，因解剖上膽總管下端較狹小，探查時(shí)用力過(guò)大穿破膽總管和十二指腸壁，形成膽總管十二指腸乳頭旁瘺。薛兆祥等報道8例膽道術(shù)后發(fā)生膽總管十二指腸內瘺，原因均是由于膽總管炎性狹窄，膽道探條引入困難強行探查所致。提示對膽總管炎性狹窄膽總管探查術(shù)中使用探條應慎重，不可暴力探查以減少醫源性損傷。再者膽總管T形管引流時(shí)，T形管放置位置過(guò)低、置管時(shí)間過(guò)長(cháng)，T形管壓迫十二指腸壁致缺血、壞死、穿孔，引起膽總管十二指腸內瘺，亦屬于醫源性損傷。樊獻軍等報道2例膽道術(shù)后T形管壓迫十二指腸穿孔，膽總管T形管引流口與十二指腸穿孔處形成十二指腸內瘺，由此提示：膽總管T形管引流時(shí)位置不宜放置過(guò)低，或者在T形管與十二指腸之間放置小塊大網(wǎng)膜并固定、隔斷以免壓迫十二指腸，造成繼發(fā)性損傷。
3.結石 十二指腸內瘺常發(fā)生于十二指腸與膽道系統間，大多數是被膽石穿破的結果。90%以上的膽囊十二指腸瘺，膽總管十二指腸瘺，膽囊十二指腸結腸瘺，均來(lái)自慢性膽囊炎、膽石癥。內瘺多在膽、胰、十二指腸匯合區，與膽道胰腺疾病有著(zhù)更多關(guān)系，膽囊炎、膽石癥的反復發(fā)作導致膽囊或膽管與其周?chē)骋黄鞴僦g的粘連是后來(lái)形成內瘺的基礎。在粘連的基礎上，膽囊內的結石壓迫膽囊壁引起膽囊壁缺血、壞死、穿孔并與另一器官相通形成內瘺。膽囊頸部是穿孔形成內瘺最常見(jiàn)部位之一，這與膽囊管比較細小、膽囊受炎癥或結石刺激后強烈收縮、頸部承受壓力較大有關(guān)。膽囊炎反復發(fā)作時(shí)最常累及的器官是十二指腸、結腸和胃，當膽道系統因炎癥與十二指腸粘連，膽石即可壓迫十二指腸造成腸壁的壞死、穿孔、自行減壓引流，膽石被排到十二指腸從而形成膽囊十二指腸瘺、膽總管十二指腸瘺、膽囊十二指腸結腸瘺。這種因結石嵌頓、梗阻、感染導致十二指腸穿孔自行減壓形成的內瘺，常常是機體自行排石的一種特殊過(guò)程或視為膽結石的一種并發(fā)癥，有時(shí)可引起膽石性腸梗阻。
4.消化性潰瘍 十二指腸的慢性穿透性潰瘍，常因慢性炎癥向鄰近臟器穿孔而形成內瘺，如潰瘍位于十二指腸的前壁或側壁者可穿入膽囊，形成膽囊十二指腸瘺。而潰瘍位于十二指腸后壁者穿入膽總管，引起膽總管十二指腸瘺，十二指腸潰瘍亦可向下穿入結腸引起十二指腸結腸瘺，或膽囊十二指腸結腸瘺。也有報道穿透性幽門(mén)旁潰瘍所形成的胃十二指腸瘺，肝門(mén)部動(dòng)脈瘤與十二指腸降部緊密粘連向十二指腸內破潰而導致大出血的報道，亦是一種特殊的十二指腸內瘺。因抗分泌藥對十二指腸潰瘍的早期治療作用，由十二指腸潰瘍引起的十二指腸內瘺目前臨床上已十分少見(jiàn)。
5.惡性腫瘤 惡性腫瘤引起的十二指腸內瘺亦稱(chēng)為惡性十二指腸內瘺，主要是十二指腸癌浸潤結腸肝曲或橫結腸，或結腸肝區癌腫向十二指腸的第3、4段浸潤穿孔所致。Hersheson收集37例十二指腸-結腸瘺，其中19例起源于結腸癌。近年國內有報道，十二指腸結腸瘺是結腸癌的少見(jiàn)并發(fā)癥。另外十二指腸或結腸的霍奇金病，或膽囊的癌腫也可引起十二指腸內瘺。隨著(zhù)腫瘤發(fā)病率的增高，由惡性腫瘤引起十二指腸內瘺的報道日益增多。
6.炎性疾病 因慢性炎癥向鄰近臟器浸潤穿孔可形成內瘺。炎性疾病包括十二指腸憩室炎、Crohn病、潰瘍性結腸炎、放射性腸炎及腸道特異性感染，如腹腔結核等均可引起十二指腸結腸瘺或膽囊十二指腸結腸瘺。
(二)發(fā)病機制
先天性十二指腸內瘺的病理改變：異常通道底部為膽囊黏膜，頸部為十二指腸腺體，上方0.5cm可見(jiàn)膽囊腺體與十二指腸腺體相移行，證實(shí)為先天性異常。王元和譚衛林(1988)報道2例手術(shù)證實(shí)的先天性十二指腸結腸瘺，均為成年女性。內瘺瘺管都發(fā)生在十二指腸第三部與橫結腸之間。鑒于消化系統發(fā)生的胚胎學(xué)研究，十二指腸后1/3與橫結腸前2/3同屬中腸演化而來(lái)。因此，從胚胎發(fā)生學(xué)的角度來(lái)分析，如果中腸在胚胎發(fā)育過(guò)程中發(fā)生異常，則形成這類(lèi)內瘺是完全有可能的。