神經(jīng)源性角膜炎

(一)發(fā)病原因
正常的角膜神經(jīng)支配對于維持角膜上皮層的完整性是必不可少的。角膜上皮細胞的代謝和有絲分裂速率在一定程度上依靠三叉神經(jīng)的正常支配。角膜、結膜和眼附屬器的感覺(jué)神經(jīng)支配來(lái)自于第Ⅴ對腦神經(jīng)——三叉神經(jīng)。三叉神經(jīng)起自半月神經(jīng)節，三叉神經(jīng)又分為眼支、上頜支和下頜支。三叉神經(jīng)的眼支再分為三支，即淚腺神經(jīng)、額神經(jīng)和鼻睫狀神經(jīng)，經(jīng)眶上裂進(jìn)入眼眶。淚腺神經(jīng)支配淚腺，額神經(jīng)通過(guò)眶上神經(jīng)和滑車(chē)上神經(jīng)支配上部的結膜、上眼瞼和前額。鼻睫狀神經(jīng)進(jìn)入總腱環(huán)，它的1個(gè)分支——睫狀長(cháng)神經(jīng)作為感覺(jué)神經(jīng)分布于睫狀體、虹膜和角膜。這種感覺(jué)的神經(jīng)分布作為兩個(gè)反射弧的傳入支分別操縱著(zhù)淚液的反射性分泌(經(jīng)過(guò)第Ⅶ對腦神經(jīng)的副交感神經(jīng)支)和眼瞼的瞬目和關(guān)閉(經(jīng)過(guò)第Ⅶ對腦神經(jīng)的運動(dòng)支)。這種協(xié)調反射弧構成了整個(gè)眼表防御的基礎神經(jīng)解剖學(xué)的完整性。
三叉神經(jīng)眼支的病變可造成角膜感覺(jué)的傳入神經(jīng)異常或中斷，其特征是角膜感覺(jué)減退或消失，角膜上皮更新受阻，從而出現一系列角膜的病變，統稱(chēng)為神經(jīng)源性角膜炎。
多種原因可造成神經(jīng)源性角膜炎，常見(jiàn)的病因有：
1.角膜的局部病變 如帶狀皰疹病毒感染、單純皰疹病毒感染、角膜的化學(xué)性燒傷等。帶狀皰疹病毒的眼部感染最易引起角膜的感覺(jué)減退或喪失，至少25%以上的患者遺留有永久性的角膜感覺(jué)喪失。
2.三叉神經(jīng)麻痹 下列原因可造成三叉神經(jīng)麻痹，如腫瘤(聽(tīng)神經(jīng)瘤、動(dòng)脈瘤、腦脊膜病、神經(jīng)纖維瘤病)、顱內手術(shù)、頭部外傷、先天性疾病(如家族性自主神經(jīng)功能異常癥、家族性角膜感覺(jué)遲鈍等)。
3.全身疾病 如糖尿病、維生素A缺乏、麻風(fēng)病、二硫化碳中毒、硫化氫中毒等。
4.醫源性因素 如長(cháng)期局部滴用抗青光眼藥(噻嗎洛爾、倍他洛爾)、磺胺類(lèi)藥、雙氯酚酸鈉等。長(cháng)期戴用角膜接觸鏡等。
5.其他 如角膜變性、Adie綜合征等。
以上多種原因可引起神經(jīng)源性角膜炎，確切的病理生理學(xué)機制尚不清楚，但其結果不外乎兩個(gè)方面，其一是引起眼表干燥，再者為神經(jīng)營(yíng)養性的喪失。
(二)發(fā)病機制
研究表明，神經(jīng)源性角膜炎患者的淚液分泌量明顯減少。當眼局部使用表面麻醉劑使眼表麻醉后，淚液分泌量可減少60%～75%。角膜去神經(jīng)支配后，伴隨著(zhù)淚液分泌的減少，淚液的滲透壓明顯升高，結膜的杯狀細胞密度減少，微絨毛的長(cháng)度增加。角膜上皮細胞的糖原減少，角膜上皮細胞的通透性增加，淚液中黏蛋白的含量發(fā)生變化，角膜上皮細胞的形態(tài)學(xué)改變類(lèi)似于角結膜干燥癥。表層上皮細胞的微絨毛脫落，加上淚液中黏液成分化學(xué)變化，使淚膜的黏附性受到損害。殘余的表層上皮細胞胞內水腫。當雙側角膜感覺(jué)缺失時(shí)，瞬目的頻率明顯減少，可使角膜表面角化。角膜和結膜上皮的病理變化與病變的程度不呈比例。
正常的神經(jīng)支配對于角膜上皮的新陳代謝是非常重要的。Wright的實(shí)驗表明，角膜去神經(jīng)支配后，角膜上皮細胞的有絲分裂減少了20%，其機理是由于調節上皮細胞增生的神經(jīng)介質(zhì)——乙酰膽堿在細胞內的水平降低所致。同時(shí)，由于感覺(jué)性去神經(jīng)支配，角膜內具有刺激角膜上皮細胞生長(cháng)作用的神經(jīng)肽P物質(zhì)也減少。
三叉神經(jīng)的功能對于維持角膜上皮基底膜在前彈力層上的附著(zhù)也有重要作用。有實(shí)驗表明，三叉神經(jīng)可影響角膜上皮細胞Ⅶ型膠質(zhì)的合成。上皮基底膜在前彈力層上的附著(zhù)依靠錨樣纖維狀結構，這種結構是由Ⅶ型膠質(zhì)構成的。
帶狀皰疹眼部感染常常并發(fā)眼瞼的瘢痕，嚴重的還會(huì )引起睫毛脫失、倒睫、瞼內翻或瞼外翻、眼瞼攣縮、角膜緣組織缺失或瞼板腺破壞，這些并發(fā)癥可引起淚膜的異常和角膜上皮的病變。
可以認為，角膜感覺(jué)缺失后所引起的角膜病變是由多種機制造成的。