胃癌

(一)發(fā)病原因
胃癌的病因迄今尚未完全闡明，大量研究資料表明胃癌的發(fā)生是多種因素綜合作用的結果，歸納如下。
1.外界因素　胃通過(guò)飲食與外界接觸，某些致癌因素可發(fā)揮致癌作用。
(1)N-亞硝基化合物：1956年Magee等證明二甲基亞硝胺有致癌作用，并在大鼠成功誘發(fā)肝癌。以后學(xué)者又相繼證實(shí)有200余種亞硝基化合物在動(dòng)物可以致癌。有些也可在多種動(dòng)物誘發(fā)胃癌。在人類(lèi)，胃液中亞硝胺前體——亞硝酸鹽含量與胃癌的患病率有非常明顯的相關(guān)性。現已知致癌的亞硝胺化合物有兩大類(lèi)：①N-亞硝胺;②N-亞硝酰胺。前者多為揮發(fā)性，經(jīng)細胞微粒體的激活損傷遺傳物質(zhì)DNA才能顯示致癌作用;后者則可直接損傷DNA，故與胃癌發(fā)病的關(guān)系更為密切。
自然界N-亞硝基化合物廣泛存在，腌漬食品、酸菜含N-亞硝基化合物。可隨食物直接進(jìn)入人體稱(chēng)外源性。而其前體如二級胺和亞硝酸鹽在自然界存在更廣泛，進(jìn)入人體后在適宜的酸度(pH1～3)下經(jīng)化學(xué)過(guò)程，或在細菌作用下經(jīng)生物合成過(guò)程形成亞硝基化合物，稱(chēng)內源性。生物合成過(guò)程更為重要。催化這種合成的細菌有多種，胃內環(huán)境有利于這些細菌生長(cháng)時(shí)，如胃酸過(guò)低等可間接促進(jìn)N-亞硝基化合物合成。
飲食因素對于胃癌發(fā)病的影響，已受到各國腫瘤研究工作者的重視。可能的飲食致癌因素為經(jīng)常食用煙熏、烤炙食品(含苯并芘)或腌漬食品、酸菜(含N-亞硝基化合物)。近年來(lái)的研究又提出了保護因素，如牛奶、動(dòng)物蛋白、新鮮蔬菜和一些水果等。最近日本和美國胃癌發(fā)病率的下降都被歸于飲食情況的改善，但是飲食與腫瘤的關(guān)系及其致癌機制的研究是極其復雜的。食物中既可能存在起直接作用的致癌物，不論是自然存在或在食物烹調、加工、貯藏過(guò)程中產(chǎn)生的;食物攝入人體后也可能在體內一些因素作用下形成致癌物。在致癌過(guò)程中，有的物質(zhì)起著(zhù)啟動(dòng)致癌物的作用，有的起著(zhù)促癌或抑癌的作用，而且還與人體內復雜的代謝、生物轉化過(guò)程交織在一起，因此很難從這些復雜的因素中找到肯定的聯(lián)系。實(shí)驗資料可用于評價(jià)飲食和代謝因素在人類(lèi)胃癌發(fā)生中的作用，如其結果與流行病學(xué)證據相一致時(shí)，其結果才令人信服。
我國胃癌綜合考察流行病學(xué)組對國內胃癌高、低發(fā)病區的調查結果表明胃癌與飲食關(guān)系密切。在雜色曲霉毒素誘發(fā)大白鼠肝癌的實(shí)驗中，曾見(jiàn)到胃腺癌的發(fā)生。從調查地區的主副食品及患者的胃液中可以檢出雜色曲霉和構巢曲霉等真菌，胃癌高發(fā)地區的檢出率顯然高于低發(fā)地區，可以提示霉糧是一個(gè)與胃癌有關(guān)的危險因素。
高鹽的鹽漬食品被認為是胃癌發(fā)生的另一種危險因素。我國胃癌高發(fā)地區居民每人每年攝鹽量為9kg以上，而低發(fā)地區居民的攝鹽量則為4～7.5kg。對比調查還發(fā)現胃癌高發(fā)地區的食物品種多較單純，而低發(fā)地區的副食品種類(lèi)多，新鮮蔬菜、豆類(lèi)及動(dòng)物蛋白的攝入量也多，這可能表明胃癌與營(yíng)養素失去平衡有關(guān)。此外，調查統計提示新鮮蔬菜進(jìn)食量與胃癌調整死亡率呈負相關(guān)，可以認為新鮮蔬菜是一種保護性因素。新鮮蔬菜富含維生素A、C和礦物質(zhì)。維生素A與上皮再生和維持其正常功能有關(guān)，維生素C可阻斷亞硝酸鹽與仲胺在胃內合成亞硝基化合物。已證實(shí)鐵缺乏與Plummer-Vinson綜合征有關(guān)，后者與食管癌和胃癌的發(fā)生有關(guān)，故鐵缺乏與胃癌的發(fā)病有間接關(guān)系。
(2)幽門(mén)螺桿菌(helicobacter pylori，HP)感染：近年普遍認為幽門(mén)螺桿菌感染與胃癌發(fā)病有關(guān)。1994年WHO已將其列為第一類(lèi)胃癌危險因子。國內外流行病學(xué)調查資料表明胃癌發(fā)病率與HP感染率呈正相關(guān)，HP感染者胃癌危險性較非感染者增高6倍。同時(shí)發(fā)現胃癌高發(fā)區，HP感染年齡提前。我國蘭州10歲以下兒童感染率已達40%～50%，福建長(cháng)樂(lè )市5歲以下兒童竟達50%，明顯高于低發(fā)區。在正常胃黏膜中很少能分離到幽門(mén)螺桿菌，而隨胃黏膜病變加重，幽門(mén)螺桿菌感染率增高;測定胃癌病人的血清，發(fā)現其幽門(mén)螺桿菌抗體陽(yáng)性率明顯高于對照組，為胃癌的危險因素。HP參與胃癌的發(fā)生，其機制是多方面的。HP本身的代謝可以產(chǎn)生一些毒性物質(zhì)，如尿素、磷脂酶等，這些物質(zhì)可以降低局部環(huán)境的酸性并導致上皮細胞損傷，產(chǎn)生慢性萎縮性胃炎;另外HP感染造成胃黏膜炎性細胞浸潤，使氧自由基增多及多種細胞因子釋放，導致DNA損傷及細胞凋亡。多項研究表明HP感染者其胃黏膜上皮細胞凋亡指數明顯增高。細胞凋亡刺激上皮細胞增殖或導致胃黏膜萎縮，是胃癌發(fā)生的主要環(huán)節。胃癌患者的HP感染率各家報道不一，除與檢查方法和抽樣人群不同有關(guān)外可能尚與胃癌的病期、病理類(lèi)型、病變部位有關(guān)。Asaka等發(fā)現早期胃癌HP陽(yáng)性者為93%，明顯高于健康對照者，也高于晚期胃癌患者。有人認為腸型早期胃癌HP感染率高于彌漫型早期胃癌，但也有報告兩者無(wú)明顯差別。Menegtti等分析了307例非賁門(mén)區(胃竇、胃體、胃底)胃癌患者HP血清抗體陽(yáng)性率為81%～83%，之間無(wú)顯著(zhù)差異，但明顯高于賁門(mén)癌患者。表明胃癌與HP定居部位和炎癥有關(guān)。Parsonnet提出HP導致胃癌的3種假說(shuō)：
①細菌代謝產(chǎn)物直接轉化胃黏膜。
②HP的DNA整合宿主細胞DNA。
③引起炎癥反應，繼而產(chǎn)生基因毒作用。
目前大量研究資料支持第三種假說(shuō)，即以慢性活動(dòng)性胃炎——慢性萎縮性胃炎——腸化——不典型增生——胃癌的模式發(fā)展。現已公認，萎縮性胃炎多與HP感染有關(guān);HP與腸化的關(guān)系也多有研究，Fontham等發(fā)現HP感染者腸化生的危險性是非感染者的4.7倍;一組用PCR法檢測胃黏膜HP的研究結果顯示，異型增生組HP檢出率為89.5%，顯著(zhù)高于對照組(27.5%)。Recananen對17例HP陽(yáng)性異型增生進(jìn)行治療，有7例隨HP清除和炎癥好轉異型增生也消失。因此，多數學(xué)者認為HP主要是作為啟動(dòng)因子作用于癌變的起始階段，即在活動(dòng)性胃炎，萎縮性胃炎和腸化發(fā)展中起主要作用，以后階段是否起作用尚不清楚。一般認為，從接觸病因到胃癌發(fā)生約需10～20年，而從胃癌發(fā)生到胃癌發(fā)展而確診又需相當長(cháng)的時(shí)間。研究表明HP可使上皮細胞增生活躍，既與細菌的毒素(尿毒酶、磷脂酶等)有關(guān)，也與宿主的反應(多種細胞因子如TNF、干擾素等)有關(guān)。新近研究表明HP可促進(jìn)胃上皮細胞凋亡而刺激代償性增生。一旦凋亡受抑，癌變可能發(fā)生。關(guān)于Parsonnet的其他兩種假說(shuō)資料尚少。最近有人提出從慢性胃炎到胃癌發(fā)病的序列學(xué)說(shuō)，即慢性胃炎-萎縮-腸化-異型增生-胃癌，而HP感染是慢性胃炎的最重要病因，胃癌的發(fā)生是隨著(zhù)慢性胃炎進(jìn)行性發(fā)展的一個(gè)多步驟、多因素的過(guò)程。HP是胃癌發(fā)生的一個(gè)重要危險因素，它與宿主因素及多種外在因素相互作用、相互影響，最終導致胃癌的發(fā)生。
(3)真菌：真菌毒素可以誘發(fā)大鼠胃腺癌或胃的癌前病變。已證實(shí)雜曲霉菌及其代謝產(chǎn)物與N-亞硝基化合物有協(xié)同致癌作用。有些真菌也可合成N-亞硝胺。長(cháng)期食用發(fā)霉食物可能是致癌的重要因素。
(4)血吸蟲(chóng)病：有報道胃血吸蟲(chóng)病癌變率可達50%～75%。目前尚未從血吸蟲(chóng)卵中提取出致癌物質(zhì)，是否與蟲(chóng)卵的機械刺激或毒素有關(guān)，有待證實(shí)。
(5)地理環(huán)境因素：世界各國對胃癌流行病學(xué)方面的調查表明，不同地區和種族的胃癌發(fā)病率存在明顯差異。這些差異可能與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)。有些資料說(shuō)明胃癌多發(fā)于高緯度地區，距離赤道越遠的國家，胃癌的發(fā)病率越高。也有資料認為其發(fā)病與沿海因素有關(guān)。這里有不同飲食習慣的因素，也應考慮地球化學(xué)因素以及環(huán)境中存在致癌物質(zhì)的可能。
我國胃癌綜合考察流行病學(xué)組曾調查國內胃癌高發(fā)地區，如祁連山內流河系的河西走廊、黃河上游、長(cháng)江下游、閩江口、木蘭溪下游及太行山南段等地，發(fā)現除太行山南段為變質(zhì)巖外，其余為火山巖、高泥炭，局部或其一側有深大斷層，水中Ca2 /SO4比值小，而鎳、硒和鈷含量高。考察組還調查胃癌低發(fā)地區，如長(cháng)江上游和珠江水系等地，發(fā)現該區為石灰巖地帶，無(wú)深大斷層，水中Ca2 /SO4比值大，鎳、硒和鈷含量低。已知火山巖中含有3、4-苯并芘，有的竟高達5.4～6.1μg/kg，泥炭中有機氮等亞硝胺前體含量較高，使胃黏膜易發(fā)生損傷。此外，硒和鈷可引起胃損害，鎳可促進(jìn)3、4-苯并芘的致癌作用。以上地理環(huán)境因素是否為形成國內這些胃癌高發(fā)地區的原因，值得進(jìn)一步探索。
(6)其他因素：大量調查資料表明，社會(huì )、經(jīng)濟、地理、心理和飲食行為及習慣等在胃癌發(fā)病中有一定作用。高鹽飲食、吸煙也有一定關(guān)系。有報道胃癌患者血液、毛發(fā)和組織中鉻、鈷、硒、銅、錳等的含量和比例發(fā)生變化，可能與土壤有關(guān)，但缺乏量效關(guān)系的確實(shí)資料。
2.內在因素
(1)遺傳因素和基因變異：胃癌發(fā)病有家族聚集傾向，患者家屬中胃癌發(fā)病率高于一般人2～4倍。在A(yíng)NO血型不同人群間胃癌發(fā)病率可能存在差異，不同種族間也有差異，有人統計A型者的胃癌發(fā)病率要比其他血型的人高20%，但也有一些報告認為不同血型者的胃癌發(fā)生率并無(wú)差異。近年來(lái)有人研究胃癌的發(fā)病與HLA的關(guān)系，尚待進(jìn)一步做出結論。調查資料表明遺傳因素在胃癌發(fā)病中有重要作用。
近年發(fā)現胃癌細胞及其癌前病變細胞存在染色體異常，在數目方面染色體多為異倍體;在結構方面可出現染色體重排、斷裂、缺失等異常。
晚近發(fā)現，人體正常細胞中存在多種原癌基因和抗癌基因，合稱(chēng)癌相關(guān)基因。皆是DNA上的一段序列。它們在細胞正常分化生長(cháng)和個(gè)體發(fā)育中不僅無(wú)害，而且具有生物學(xué)功能。在不同致癌因子作用下，癌相關(guān)基因發(fā)生變異而失去正常生理作用，潛在的致癌功能被激活。其中活化的原癌基因稱(chēng)作癌基因。研究表明單個(gè)癌基因活化或抗癌基因變異不足引起細胞癌變，需多個(gè)癌相關(guān)基因多步驟多階段的協(xié)同作用才能使細胞惡性轉化。不同腫瘤癌相關(guān)基因變異的種類(lèi)和途徑有所不同，每個(gè)變異基因在致癌過(guò)程中可能只在某一步驟中發(fā)揮作用。因此，腫瘤的形成需要很長(cháng)的發(fā)展過(guò)程，而且受機體內外多種因素影響。
近20余年來(lái)隨著(zhù)現代細胞分子生物學(xué)理論和技術(shù)的發(fā)展，利用新的生物工程學(xué)技術(shù)，如克隆與序列分析、DNA重組、分子雜交、單抗和ELISA技術(shù)、PCR、限制性長(cháng)度多態(tài)性分析和基因轉染等對胃癌的癌變過(guò)程進(jìn)行了大量的研究工作，現已明確的有關(guān)癌基因有met、EGFR、erB2、akt-2和ras等，主要活化方式為點(diǎn)突變、擴增、甲基化改變、過(guò)量表達、重排和外源性插入等，如met、EGFR、erB2、akt-2的擴增或過(guò)量表達，H-ras基因第12位密碼子突變等。抗癌基因有p53、p16、Rb、nm23和APC等，以點(diǎn)突變和缺失為主，如p53第174和280位密碼子突變，APC第11外顯子缺失，Rb缺失和重排等。這些異常基因在癌變過(guò)程的不同時(shí)期影響細胞異型增生，癌細胞的分化程度、浸潤和轉移。只是目前尚未明確基因變化的順序和特異性染色體變化。現已明確met、ras基因過(guò)量表達發(fā)生在癌變早期，met、EGFR、erB2、akt-2的擴增與腫瘤快速生長(cháng)有關(guān)，發(fā)生在胃癌進(jìn)展期，met-2、erB2擴增者大多有淋巴結轉移和血管癌栓。nm23、p16基因的缺失或表達水平低下以及p53點(diǎn)突變或缺失者癌細胞分化程度低，浸潤和轉移能力強，故與惡性表型相關(guān)。腸化和不典型增生發(fā)現p53點(diǎn)突變可能是癌變的指標。APC基因缺失多見(jiàn)與腸型胃癌，其點(diǎn)突變多見(jiàn)于彌漫型胃癌，Rb基因缺失和重排見(jiàn)于黏液腺癌。將正常p53基因導入p53異常的細胞可抑制該細胞增殖。
DNA甲基化是在轉錄水平的基因調控方式之一，甲基化后的基因活性減低，是維持細胞遺傳穩定性的重要因素。在腫瘤和轉化細胞中，總基因組和某些癌基因甲基化水平減低或模式改變。上海市消化疾病研究所應用3H-SAM摻入法和HPLC法及Southern blot分析，證實(shí)人胃癌細胞中，總基因組和相關(guān)癌基因甲基化水平下降。而癌前病變區有半數的c-myc和H-ras基因低甲基化。并證實(shí)總基因甲基化水平越低，癌細胞分化程度越差。
(2)細胞凋亡和增殖的失調：正常組織內部的平衡主要是細胞增殖和死亡的平衡，過(guò)多的生長(cháng)是細胞過(guò)少死亡及過(guò)多繁殖的結果。而細胞死亡過(guò)程的紊亂與腫瘤的形成密切相關(guān)。現已知細胞死亡的方式有2種：壞死和凋亡。
細胞凋亡是一種生理性的、高度程序化的、自動(dòng)的細胞死亡過(guò)程。以細胞固縮，染色質(zhì)濃集，凋亡小體形成及細胞核DNA特征性降解為特征。細胞凋亡不僅具有維持組織內細胞數穩定的功能，而且可以維持基因型的準確性，減少表型變異，消除變化的基因型。從而阻止癌變發(fā)生。因此，細胞凋亡的異常可能是癌變過(guò)程的重要環(huán)節之一。
現已明確，調節細胞凋亡的因素有多種，嚴格按照程序進(jìn)行。其中抑癌基因p53可介導細胞凋亡。在正常情況下，DNA受損時(shí)，p53基因產(chǎn)物累積，可誘導細胞進(jìn)入G1期并修復之，修復失敗時(shí)，p53基因產(chǎn)物則可誘導細胞凋亡，以阻止具有癌變傾向的基因突變細胞存活下來(lái)。在p53突變而失去監視功能時(shí)，可導致細胞遺傳不穩定而發(fā)生突變和染色體畸變，最后可能導致癌變。細胞凋亡程序中，另一關(guān)鍵基因bcl-2癌基因及其家族則有抑制細胞死亡的作用，bcl-2主要定位在核膜、內質(zhì)網(wǎng)和線(xiàn)粒體外膜上。在致癌過(guò)程中，它不是通過(guò)加速細胞分裂，而是延長(cháng)細胞生存。此外，尚有c-myc抑癌基因參與，該基因的表達產(chǎn)物可給予細胞2種選擇：死亡和增殖。選擇的方向則取決于附加刺激，如bcl-2能抑制c-myc，加速細胞增殖，可能誘發(fā)腫瘤。參與誘導細胞凋亡的尚有bax，bik，bcl-xs，Fas等基因蛋白。此外，有一系列受體激活可促發(fā)細胞凋亡。如一種由多種細胞分泌的生長(cháng)因子即轉化生長(cháng)因子β1(TGF β1)受體等。
(3)免疫功能紊亂：腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉移與機體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)。特異性和非特異性免疫防疫機制強，某些腫瘤生長(cháng)緩慢，不致擴散，甚至自然消退。免疫功能抑制，受損或缺陷，易生腫瘤且發(fā)展迅速，易轉移。現已證實(shí)，免疫作用對消除體內致癌因子也起重要作用。胃癌細胞表面存在多種抗原，稱(chēng)癌相關(guān)抗原。免疫原性雖弱，但仍能啟動(dòng)宿主免疫反應，以細菌免疫為主，體液免疫也參與。癌抗原首先激活胃癌間質(zhì)淋巴組織和附近淋巴結內的淋巴細胞，并進(jìn)入循環(huán)發(fā)揮免疫活性作用，在一定程度上影響胃癌的生物學(xué)特性和預后。中國醫大腫瘤研究所證實(shí)，巨塊型、團塊生長(cháng)，無(wú)淋巴結轉移的胃癌間質(zhì)和附近淋巴結內免疫活性細胞增多;而彌漫性、浸潤性生長(cháng)，有淋巴結轉移者，此免疫活性細胞增多不明顯。胃癌周?chē)鷧^域淋巴結中T淋巴細胞對癌淋巴結轉移有一定抑制作用，而B(niǎo)淋巴細胞對癌細胞在胃壁內生長(cháng)擴散似有抑制作用。早年證實(shí)，腫瘤發(fā)生初期即可誘導免疫細胞效應并隨腫瘤生長(cháng)而增強;但在腫瘤生長(cháng)超過(guò)某種限度后，免疫性反而降低;待原發(fā)腫瘤切除后，免疫功能又可得以恢復。現已知與這一免疫抑制有關(guān)的因素包括：
①封閉因子，即結合在瘤表面的抗原-抗體復合物，妨礙新的特異性抗體形成和免疫活性細胞的作用。
②免疫功能低下，由于腫瘤特異性抗原反復性刺激先出現免疫耐受，而后免疫麻痹，宿主免疫系統失去監視功能。病期越晚這種現象越明顯。
③免疫抑制性α-球蛋白增加，超出生理濃度。
目前隨著(zhù)免疫學(xué)基礎理論和免疫學(xué)技術(shù)的突破性進(jìn)展，腫瘤免疫學(xué)發(fā)展很快。新的腫瘤相關(guān)性抗原不斷發(fā)現，利用雜交瘤技術(shù)制得單克隆抗體不斷增加，許多淋巴因子或細胞因子如干擾素、白細胞介素、集落刺激因子、腫瘤壞死因子等以及腫瘤殺傷細胞如自然殺傷細胞、T殺傷細胞、LAK細胞等對腫瘤作用的認識不斷深入等，不僅促進(jìn)了對胃癌病因發(fā)病機制的認識，而且已經(jīng)或正在應用于胃癌的診斷、預后判斷、治療和預防。
(4)非免疫保護因素低下：有實(shí)驗證明在致癌物質(zhì)存在的情況下，胃黏膜屏障和抗損害因素與損害因素相互作用對胃癌的發(fā)病起重要作用。一些抗氧化的維生素如維生素A、C、E和β-胡蘿卜素等有防癌作用。長(cháng)期體內含量不足時(shí)，有利腫瘤發(fā)生，可能與氧自由基活性增加、細胞免疫功能降低和細胞間隙聯(lián)接交通受阻等有關(guān)。近年發(fā)現葉酸缺乏與胃癌發(fā)病有關(guān)，因葉酸是一碳單位的供體，與DNA甲基化有關(guān)，缺乏時(shí)可致基因甲基化水平降低，易發(fā)生癌變。
(5)氧自由基的作用：實(shí)驗證實(shí)氧自由基在誘癌、促癌和抗癌方面均起重要作用，它可啟動(dòng)細胞分裂，可使DNA合成和整個(gè)細胞受損，并可活化癌基因導致癌變。在自由基作用下生成脂質(zhì)過(guò)氧化物(LPO)，可使某些“致癌原”變成致癌物，促進(jìn)癌變。線(xiàn)粒體內Mn-超氧化物歧化酶(Mn-SOD)活性明顯喪失是致癌的一個(gè)原因。氧自由基可能是啟動(dòng)細胞凋亡的因素之一。
(6)消化道激素的作用：已經(jīng)發(fā)現胃癌組織中有7種內分泌細胞，與胃癌細胞共同構成癌巢，浸潤于間質(zhì)，通過(guò)自分泌或旁分泌的方式對癌組織的自身生長(cháng)、分化、代謝、組織學(xué)類(lèi)型和浸潤轉移等發(fā)揮作用。有報道胃泌素主要通過(guò)cAMP和cAMP依賴(lài)性蛋白激酶(PKA)致癌，并促進(jìn)癌細胞生長(cháng)。體外細胞培養發(fā)現低濃度胃泌素即可促進(jìn)惡性細胞生長(cháng)。動(dòng)物實(shí)驗中發(fā)現胃泌素有促進(jìn)N-亞硝胺致胃癌的作用，尤其在早期階段，主要引起硬癌。胃泌素可以引起胃癌組織彌漫性纖維組織增生，預后極差。胃泌素干擾劑——丙谷胺可以抑制胃泌素促腫瘤生長(cháng)的作用。Bennett等報告，在胃癌組織中可檢測到一種轉化生長(cháng)因子(α-TGF)和生長(cháng)因子受體的患者預后極差。某些不典型增生若有此因子發(fā)現癌變率甚高。多數觀(guān)察表明雌激素對胃癌發(fā)生和生長(cháng)有刺激作用，而雄激素有抑制作用。Marita發(fā)現催乳素的陽(yáng)性率與胃癌浸潤深度及淋巴轉移范圍呈正相關(guān)。
(7)疾病因素：現已公認，一些疾病患者胃癌發(fā)病率增高，故視為癌前病變，又稱(chēng)癌前狀態(tài)。此類(lèi)患者視為高危人群。包括慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、殘胃和肥厚性胃炎等。
①慢性萎縮性胃炎：慢性胃炎可以分為淺表性、萎縮性和肥厚性三種。現已公認萎縮性胃炎是胃癌的一種前期病變，尤與胃息肉或腸腺化生同時(shí)存在時(shí)可能性更大。國內外長(cháng)期隨訪(fǎng)報道，慢性萎縮性胃炎的病史長(cháng)短和嚴重程度與胃癌的發(fā)生率有關(guān)，不少報道該病的胃癌發(fā)生率約2%～10%。淺表性胃炎可以治愈，但也有可能逐漸轉變?yōu)槲s性胃炎。肥厚性胃炎與胃癌發(fā)病的關(guān)系不大。萎縮性胃炎頗難治愈，其組織有再生趨向，有時(shí)形成息肉，有時(shí)發(fā)生癌變。長(cháng)期隨訪(fǎng)追蹤可發(fā)現萎縮性胃炎發(fā)生癌變者達10%左右。
我國胃癌綜合考察的材料表明，胃癌高發(fā)區的淺表性和萎縮性胃炎病例明顯多于胃癌低發(fā)區。高發(fā)區慢性胃炎患者的空腹胃液分析提示，游離酸含量降低，pH、細菌數量、NO2含量以及硝酸鹽還原菌檢出率均升高，與低發(fā)區者比較有明顯差異。上述胃內環(huán)境改變的程度與慢性胃炎病變的嚴重度呈正相關(guān)，也說(shuō)明慢性胃炎患者的胃內環(huán)境改變，非常有利于N-亞硝基化合物的合成。
②胃息肉：任何胃良性腫瘤都有惡變可能，而上皮性的腺瘤或息肉的惡變機會(huì )更多。少見(jiàn)的腺瘤型和絨毛型胃息肉癌變率可達15%～40%，而最常見(jiàn)的增生型息肉僅1%。在直徑大于2cm的息肉中，癌的發(fā)生率增高。有資料報道經(jīng)X線(xiàn)診斷為胃息肉的患者中，20%伴有某種惡性變;在胃息肉切除標本中，見(jiàn)14%的多發(fā)性息肉有惡變，9%的單發(fā)息肉有惡變，這說(shuō)明對診斷為胃息肉的病例均不要輕易放過(guò)。
③胃潰瘍：胃潰瘍的癌變問(wèn)題歷來(lái)認識不統一。一般認為其癌變率約為1%～6%。現多數認為與潰瘍邊緣黏膜腸化或異型增生有關(guān)。關(guān)于胃潰瘍能否癌變的問(wèn)題，國內報道胃潰瘍的癌變率為5%～10%，尤其是胃潰瘍病史較長(cháng)和中年以上的患者并發(fā)癌變的機會(huì )較大，潰瘍邊緣部的黏膜上皮或腺體受胃液侵蝕而發(fā)生糜爛，在反復破壞和再生的慢性刺激下轉化成癌。
④殘胃：良性病變手術(shù)切除胃竇和部分胃體后，胃酸分泌降低，導致膽汁反流，形成胃內中性和偏堿性環(huán)境，使胃內細菌異常繁殖，促進(jìn)亞硝酸鹽和N-硝基化合物的合成而誘發(fā)癌，一般發(fā)生在術(shù)后10年以上。我國殘胃癌發(fā)病率為2%～5%，也有報告10%以上者。BillrothⅡ式吻合較BillrothⅠ式吻合為高。可能與膽汁反流有關(guān)。胃液中許多厭氧菌等還能分解反流入胃的結合型初級膽酸，生成既可損傷胃黏膜屏障又能致癌的游離型次級膽酸，而在次級膽酸中的脫氧膽酸是癌啟動(dòng)因子，石膽酸是癌變啟動(dòng)因子和誘變物。這些可能導致以后殘胃癌的發(fā)生。殘胃癌多發(fā)生于手術(shù)后15～20年，此后相對危險性增加3～6倍。
⑤巨大胃黏膜皺襞癥(Menetrier病)：本病癌變率約為10%。
⑥膽汁反流：通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗已證實(shí)膽汁反流可誘發(fā)胃癌。流行病學(xué)調查也發(fā)現膽汁反流性胃炎與胃癌呈正相關(guān)，其機制同上。
3.腸上皮化生和異型增生　由正常胃黏膜發(fā)展成胃癌是一個(gè)漫長(cháng)的漸進(jìn)的過(guò)程，在此過(guò)程中出現的某些過(guò)渡性病變稱(chēng)為癌前病變。研究這些病變形成、發(fā)展、轉化的條件和規律是研究胃癌病因、發(fā)病機制和防治的重要環(huán)節之一。現認為胃黏膜腸上皮化生和異型增生有癌前意義，而后者意義更大。晚近有人提出異型腺體囊性擴張亦具有癌前病變的性質(zhì)。
(1)異型增生：又稱(chēng)不典型增生。是指胃黏膜上皮偏離了正常生長(cháng)和分化的病理學(xué)變化，包括細胞異型，結構紊亂和分化異常。常見(jiàn)于萎縮性胃炎、胃潰瘍邊緣和胃癌旁組織。是公認的胃癌前病變。
Jass將異型增生分為2型，認為皆與不完全腸化有關(guān)。Ⅰ型停頓在未分化細胞水平與腸型高分化腺癌并存。Ⅱ型停頓于中間型水平，常與腸型低分化腺癌并存。國內將異型增生分為腺瘤型、隱窩型和再生型，后者癌變率較低。近年又發(fā)現球樣異型增生，并認定與印戒細胞癌關(guān)系密切;又分2個(gè)亞型，Ⅰ型細胞內以中性黏液為主，多發(fā)生在胃固有腺體頸部;Ⅱ型多發(fā)生在腸化腺管隱窩部。此外，尚發(fā)現一種非腸化型異型增生可能是彌漫性胃癌的癌前病變。相當一部分胃癌尚未找到相應的癌前病變。
目前異型增生分級尚不統一，有一定主觀(guān)性。國內分輕中重3級。內鏡隨訪(fǎng)結果表明，其癌變率分別為：輕度2.5%，中度4%～8%，重度10%～83%。
此外，胃黏膜多項形態(tài)定量分析、細胞核DNA含量測定、細胞群體動(dòng)力學(xué)分析和黏膜上皮細胞的核仁組成區噬銀蛋白(Ag-NOR)定量分析等皆隨異型增生加重而遞增;此外，有些腫瘤相關(guān)抗原CEA、MG7-Ag等，癌基因及其產(chǎn)物c-mycP62和rasP21等，抑癌基因P53異常等生物學(xué)標志物的含量或檢出率等與正常胃黏膜有顯著(zhù)差異等皆證明異型增生癌變危險性高。但是，這些指標參數變異大、組間有重疊，難于量化，也難于鑒定良惡差別。
大量臨床觀(guān)察資料表明，異型增生未必一定癌變，其發(fā)展方向可能有三：
①逆轉。
②長(cháng)期無(wú)變化。
③由輕至重，最后癌變。
只是這三種情況發(fā)生的條件和規律尚未完全闡明，預示其發(fā)展方向的指標尚未找到，恰當的治療方法尚需進(jìn)一步研究。根據我國胃癌綜合考察組所獲得的有關(guān)資料，初步設想下列的病因模式圖。
(2)腸上皮化生：胃黏膜腸上皮化生(腸化)是指在胃黏膜上出現了類(lèi)似腸腺上皮，而具有吸收細胞、杯狀細胞和潘氏細胞等，不再分泌中性黏液蛋白而是分泌酸性黏液蛋白，有相對不成熟性和向腸和胃雙向分化的特點(diǎn)。腸化起始于幽門(mén)腺頸部干細胞，使幽門(mén)腺管上皮變成腸化上皮。腸化好發(fā)于胃竇幽門(mén)腺區，逐漸向移行部及體部擴展，與胃癌好發(fā)部位相同，并有隨年齡增長(cháng)范圍擴大的趨勢。腸化常見(jiàn)于慢性胃炎特別是萎縮性胃炎、胃潰瘍邊緣和癌旁組織。病變程度也分3級：輕度，胃小區內偶見(jiàn)腸化腺管;中度，約可達1/2;而重度則大部分胃小區被腸化腺管代替。
根據吸收細胞的形態(tài)將腸化分為2型，即吸收細胞具有發(fā)達的微絨毛、胞漿內無(wú)黏液顆粒、小腸上皮相關(guān)酶陽(yáng)性者稱(chēng)完全型，相反則稱(chēng)不完全型。又根據其分泌粘蛋白的種類(lèi)分為：小腸型分泌唾液酸粘蛋白，結腸型分泌氧-乙酰化唾液酸粘蛋白。1979年Jass又發(fā)現一種分泌硫酸粘蛋白(sulphomucins)的腸化，屬不完全型結腸型腸化又稱(chēng)Ⅲ型腸化。此型腸化有分化不成熟，多種癌相關(guān)抗原如MG7、MGdl、MG3、CEA、CA19-9、涎酸化糖蛋白、Lee抗原等以及癌基因產(chǎn)物rasP21、FasP85等檢出率明顯高于正常和其他腸化，細胞核DNA含量增加等特點(diǎn)，故與胃癌關(guān)系密切。文獻報告腸化經(jīng)1～10年隨訪(fǎng)癌變率為1.9%。一般認為腸化與分化型腸型胃癌有關(guān)，近來(lái)研究揭示部分也與胃型胃癌，部分彌漫型胃癌有關(guān)，也可能與少數共存胃型管狀上皮癌和低分化彌漫性癌有關(guān)。
(3)腺體異性擴張：胃黏膜腺體擴張可分單純性和異型性?xún)煞N，前者腺體擴張輕微，無(wú)萎縮和異型性，局灶性或孤立分布，經(jīng)治療可恢復正常。少數轉化為異型擴張，又稱(chēng)囊性異型擴張，腺體擴張嚴重伴萎縮，可伴異型增生和腸化。國內報告癌變率9.9%，可能是重要的癌前病變。
綜上所述，胃癌病因和發(fā)病機制非常復雜，是一個(gè)由多種外界致癌因素作用于有缺陷的機體，或在某種遺傳的背景上，對致癌物呈特異性反應，經(jīng)過(guò)長(cháng)時(shí)期、多步驟而形成的惡性疾病。有人認為胃癌發(fā)病年齡雖在中年，但致癌作用在青春發(fā)育期已經(jīng)發(fā)生。目前，一般傾向于以慢性胃炎-腸化-異型增生-胃癌的模式發(fā)病。