男性生殖腺機能減退癥

（一）下丘腦垂體疾病
1．下丘腦-垂體腫瘤、炎癥、創(chuàng )傷、手術(shù)、肉芽腫等，影響GnRH的產(chǎn)生和釋放，垂體促性腺激素分泌不足，從而影響睪丸發(fā)育，雄激素產(chǎn)生減少和精子發(fā)生缺陷，男子睪丸松軟縮小，生殖器萎縮、陽(yáng)萎，性欲減退，不育，可伴有下丘腦綜合征或垂體前葉功能障礙的其他表現。
2．促性腺激素分泌低下性性腺功能減退征（Kallmann綜合征）又稱(chēng)嗅覺(jué)缺失-類(lèi)無(wú)睪綜合征：本征是先天性的，染色體核型為46XY，病因可能是常染色體顯性、隱性或X-連鎖遺傳。因胚胎發(fā)育時(shí)嗅球形成不全，可引起下丘腦GnRH分泌低下，導致性腺功能低下，睪酮分泌減少，睪丸生精障礙。表現為嗅覺(jué)缺乏，第二性征發(fā)育不良，類(lèi)似無(wú)睪狀態(tài)。
3．單純性L(fǎng)H缺乏癥 病人有類(lèi)無(wú)睪癥的特點(diǎn)，伴男性乳房發(fā)育，血清LH和睪酮低，FSH可正常，曲細精管能生精有生育能力，HCG可引起睪丸的成熟。
4．單純性FSH缺乏癥 較少見(jiàn)，間質(zhì)細胞可正常分泌睪酮，男性性征正常，由于FSH缺乏影響生精，引起不育。
5．肌張力低下-智力減低-性發(fā)育低下-肥胖綜合征（Prader-Willi綜合征）病因未明，可能為常染色體隱性遺傳。出生后即肌張力低下，嗜睡，吸吮與吞咽反射消失，喂養困難。數月后肌張力好轉，出現多食、肥胖。智力發(fā)育障礙，性腺發(fā)育缺陷，第二性征發(fā)育不良，可有隱睪，男性乳房發(fā)育，輕度糖尿病、下頜短小、眼眥贅皮、耳廓畸形等先天異常。
6．性幼稚-色素性視網(wǎng)膜炎-多指（趾）畸型綜合征（Laurence-Moon-Biedl綜合征）為常染色體隱性遺傳，因下丘腦-垂體先天缺陷，引起促性腺激素分泌不足，睪丸功能繼發(fā)性低下，患者有智力障礙，生長(cháng)發(fā)育遲緩，到青春期不出現第二性征，陰莖及睪丸均不發(fā)育，出現肥胖。色素性視網(wǎng)膜炎造成視力減弱或失明。有多指（趾）或并指（趾）畸形。
7．Alstrams綜合征 為常染色體隱性基因發(fā)病，本病少見(jiàn)，臨床上和Laurence-Moon Biedl綜合征有許多相似之處，如視網(wǎng)膜色素變性、肥胖、性幼稚，但本癥無(wú)智力障礙和多指（趾）畸形。
8．肥胖生殖無(wú)能綜合征（Froehlish綜合征）任何原因（如顱咽管瘤）引起下丘腦-垂體損害均可引起本病，其特點(diǎn)為在短期內迅速出現肥胖、嗜睡、多食，骨骼發(fā)育延遲，可有男性乳房發(fā)育或尿崩癥，外生殖器及第二性征發(fā)育不良，血LH、FSH低于正常。
9．皮質(zhì)醇增多癥 腎上腺皮質(zhì)分泌大量皮質(zhì)醇和雄激素，兩者反饋抑制垂體釋放促性腺激素，使睪酮分泌減少，性腺功能減退。
10．先天性腎上腺皮質(zhì)增生 是指在腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇激素合成過(guò)程中某種酶先天性缺乏，導致皮質(zhì)醇合成減少，由于反饋抑制作用減弱，垂體分泌A(yíng)CTH增多，造成腎上腺皮質(zhì)增生。膽固醇合成睪酮的過(guò)程中需要五種酶的參與（圖15-56），其中膽固醇碳鏈酶（20，22-碳鏈裂解酶）、3β-羥類(lèi)固醇脫氫酶、17-羥化酶既存在于腎上腺，又存在于睪丸組織中。它們的缺陷導致腎上腺合成糖皮質(zhì)激素及鹽皮質(zhì)激素障礙，導致睪丸合成睪酮障礙。男性胚胎早期如有嚴重睪酮合成缺陷，則影響胎兒的男性化分化，可出現盲端陰道，尿道下裂，隱睪，但無(wú)子宮與輸卵管。膽固醇碳鏈酶缺陷，膽固醇不能轉化為孕烯醇酮，皮質(zhì)醇、醛固酮和性激素合成都有障礙，大量膽固醇沉積，引起類(lèi)脂性腎上腺皮質(zhì)增生。臨床上示腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，男性假兩性畸型，患者常早期失折。3β-羥類(lèi)固醇脫氫酶缺陷導致慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退，ACTH增多，腎上腺皮質(zhì)增生；男性生殖器官分化發(fā)育不全，有尿道下裂、隱睪、乳房發(fā)育等，尿中17-酮類(lèi)固醇增高。17-羥化酶缺陷，皮質(zhì)醇分泌減少，ACTH升高，11-脫氧皮質(zhì)酮增高，男性外生殖器是女性型或假兩性畸形，輸精管可有不同程度的發(fā)育，血中孕烯醇酮升高有助于診斷。
11．高泌乳素血癥 PRL可抑制LH和FSH分泌，使睪丸分泌睪酮和曲細精管生精功能減低。可伴男性乳房發(fā)育、溢乳。
12．家族性小腦性運動(dòng)失調 呈家族性發(fā)病，表現為性幼稚，外生殖器小，睪丸小而軟，腋毛少，呈女性型陰毛，音調高，身材較高呈類(lèi)無(wú)睪體形。患者智力低下，甚至癡呆，緩慢出現小腦共濟失調。可伴神經(jīng)性耳聾，視神經(jīng)萎縮。
13．血色病 常染色體隱性遺傳。因腸粘膜吸收鐵過(guò)多和網(wǎng)狀內皮細胞儲鐵障礙，過(guò)多鐵沉著(zhù)于下丘腦垂體，促性腺激素分泌減少，性腺功能減退，睪丸萎縮，男性乳房發(fā)育。
（二）睪丸功能異常
1．睪丸發(fā)育與結構異常
（1）先天性睪丸發(fā)育不全綜合征（Klinefelter綜合征）：是較常見(jiàn)的一種性染色體畸變的遺傳病，詳見(jiàn)Klinefelter綜合征。
（2）46，XX男性綜合征：本征性染色體為XX，無(wú)Y染色體，血清中能測到H-Y抗原，提示X或常染色體有少量Y嵌入，在體外培養時(shí)不能發(fā)現。其表型為男性，在男嬰中發(fā)病率為1∶20，000～24，000。患者缺乏所有女性?xún)壬称鳎哂心行孕孕睦硖卣鳌ＥR床表現與Klinefelter綜合征相似：睪丸小而硬（一般小于2cm），常有男性乳房發(fā)育，陰莖大小正常或略小于正常成人，通常有精子缺乏和曲細精管的玻璃樣變。血睪丸酮水平降低，雌二醇水平升高，促性腺激素水平升高。臨床上此型類(lèi)似XXY／XY嵌合型。身材矮小，智力障礙及性格改變很輕，而且比較少見(jiàn)，尿道下裂的發(fā)生率增高。
（3）男性Turner綜合征：常染色體顯性遺傳，核形為46，XY，有典型Turner綜合征的臨床表現：身材矮小、頸蹼，肘外翻、先天性心臟病，呈男性表型。常有隱睪，睪丸縮小，曲細精管發(fā)育不良，性幼稚，血睪酮降低，血清促性腺激素水平增高。少數病人睪丸正常，且能生育。
（4）成人曲細精管機能減低：原因包括睪丸炎、隱睪、放射損害、尿毒癥、酒精中毒、抗腫瘤藥物等，可無(wú)明確病因。受損輕者，睪丸活檢可見(jiàn)各期生殖細胞數目減少。受損重者生殖細胞發(fā)育停頓于精原細胞或初級精母細胞階段。病變嚴重者可完全沒(méi)有生殖細胞，只有形態(tài)完整的支持細胞。最嚴重者可見(jiàn)曲細精管纖維化及透明樣變。臨床表現為不育，睪丸輕～中度萎縮，間質(zhì)細胞分泌睪酮功能正常，第二性征發(fā)育良好，無(wú)乳房發(fā)育。精液檢查示少精或無(wú)精，血睪酮或LH濃度正常。基礎血FSH正常或增高，經(jīng)GnRH刺激后，FSH過(guò)度增高。
（5）間質(zhì)細胞發(fā)育不全：胎兒間質(zhì)細胞分泌睪酮障礙，產(chǎn)生男性假兩性畸形。有睪丸但生精障礙。外陰畸型，為女性表型，陰莖類(lèi)似陰蒂、有盲端陰道，但無(wú)子宮、輸卵管，到青春期才發(fā)現有原發(fā)性閉經(jīng)。陰毛、腋毛稀少。患者FSH、LH基值升高，GnRH試驗促性腺激素反應明顯，血睪酮明顯低下，HCG刺激不增高。
（6）無(wú)睪癥：胚胎期因感染、創(chuàng )傷、血管栓塞或睪丸扭轉等原因引起睪丸完全萎縮而致病，表型為男性。青春期男性第二性征不發(fā)育，外生殖器仍保持幼稚型，無(wú)睪丸，若不及早給予雄激素治療，則會(huì )出現宦官體型。若有殘余或異位的間質(zhì)細胞分泌雄激素，可出現適度的第二性征。血睪酮水平低，促性腺激素顯著(zhù)升高，HCG刺激后，睪酮不增高。
（7）隱睪癥：可為單側或雙側，以腹股溝處最多見(jiàn)。由于腹內體溫比陰囊內溫度高，因此隱睪的生精功能受到抑制，且易癌變。隱睪癥一般無(wú)癥狀，可在一側或兩側未觸及睪丸，無(wú)雄激素缺乏的表現，常伴不育。與無(wú)睪癥不同，隱睪患者受HCG刺激后，睪酮明顯升高。
（8）萎縮性肌強直病：成人發(fā)病，面、頸、手及下肢肌肉強直性萎縮無(wú)力，上瞼下垂，額肌代償性收縮，使額紋增多。80％伴有原發(fā)性睪丸機能減退，血清FSH明顯升高。是家族性疾病，常染色體顯性遺傳。
（9）成人間質(zhì)細胞機能減退：又稱(chēng)為男性更年期綜合癥。男性在50歲以后，逐漸出現性功能減退，可有性格及情緒變化。血睪酮逐漸減少，促性腺激素升高，精子減少或缺乏。
（10）纖毛不動(dòng)綜合征（Immotile cilia syndrome）：一種以呼吸道及精子纖毛活動(dòng)障礙為特征的常染色體隱性遺傳缺陷。如卡塔格內氏綜合征（Kartagener syn-drome），表現為內臟反轉異位、慢性副鼻竇炎和支氣管擴張三聯(lián)癥。因精子纖毛活動(dòng)障礙而不孕。
2．獲得性睪丸異常
（1）睪丸感染：可分為非特異性、病毒性、霉菌性、螺旋體性、寄生蟲(chóng)性等類(lèi)型，腮腺炎病毒引起的病毒性睪丸炎最常見(jiàn)，臨床表現為受累睪丸腫痛，陰囊皮膚水腫，鞘膜腔積液，常有寒戰高燒、腹痛。病后睪丸可有不同程度的萎縮。部分患者可引起不育。
（2）創(chuàng )傷：睪丸易受外界暴力而損傷，曲細精管內精原細胞消失導致不育。如有血腫，破壞血供也會(huì )導致睪丸萎縮。
（3）放射損傷：精原細胞對放射損傷十分敏感，如受損則發(fā)生少精癥或無(wú)精癥。
（4）藥物：螺內酯和酮康唑能抑制睪丸酮合成。螺內酯和西咪替丁同雄激素競爭細胞漿受體蛋白而干擾睪丸酮在靶細胞的作用。服用美散痛、洋地黃可使血漿雌二醇升高而睪丸酮下降。長(cháng)期酗酒，可致血漿睪酮降低。抗腫瘤和化療藥物、殺蟲(chóng)劑、二溴氯丙烷、鎘和鉛、均能抑制精子的發(fā)生，導致不育。
（5）自身免疫：Schmidt綜合征存在抗睪丸基底膜抗體，若血-睪屏障被破壞，精液作為抗原而發(fā)生自身免疫反應，產(chǎn)生抗精子抗體。男性前列腺炎或附睪炎，尤以大腸桿菌感染時(shí)，產(chǎn)生抗精子抗體。輸精管阻塞或切斷后，可形成精子肉芽腫。精子在精子肉芽腫內破壞吸收而形成抗原，產(chǎn)生抗精子抗體。目前能測出兩種類(lèi)型的抗精子抗體，即精子凝集抗體和精子制動(dòng)抗體。抗精子抗體能，使精子活動(dòng)力下降及精子自家凝集或不液化，此外，抗精子抗體能促發(fā)免疫性睪丸炎，產(chǎn)生抗原抗體復合物沉積在睪丸的生殖細胞上，影響正常精子的發(fā)生。
3．伴發(fā)于全身性疾病的睪丸異常 全身性疾病如慢性肝病、腎功能不全、嚴重營(yíng)養不良、代謝紊亂、糖尿病等均可導致睪丸功能減退和不育。
（三）雄性激素合成或其作用上的缺陷癥 患者染色體核型為46，XY，性腺是睪丸，由于雄激素的不足，以致胚胎期性器官發(fā)育沒(méi)有完全男性化，形成男性假兩性畸形。按病因大致可分三類(lèi)：
1．雄性激素合成缺陷 在睪丸酮的生成途徑中，共有5種不同酶的參與（圖15-56），任何一種酶的缺陷均可引起睪丸酮合成障礙，從而導致男性假兩性畸形。其中膽固醇碳鏈酶（20，22碳鏈裂解酶）、3β-羥基類(lèi)固醇脫氫酶、17羥化酶存在于睪丸和腎上腺內，這三者若有缺陷，不但引起男性假兩性畸形，而且還引起先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥；另兩個(gè)酶（17，20碳鏈裂解酶，及17β-羥基類(lèi)固醇脫氫酶）只存在于睪丸內，若有缺陷，則僅導致男性假兩性畸形。
2．副中腎管退化不全 也是一罕見(jiàn)的常染色體隱性遺傳或X-性連鎖隱性遺傳病。胎兒時(shí)期支持細胞分泌副中腎管抑制因子（MIF）不足，或與受體結合障礙。使46，XY的男性患者保留部分女性生殖管道（輸卵管、子宮、陰道上1／3）。因MIF和睪丸下降物質(zhì)均由支持細胞分泌，所以副中腎管退化不全可伴有同側隱睪癥，睪丸發(fā)育不全，也可伴有癌變率較高的混合性性腺發(fā)育不全。
3．雄性激素不敏感
（1）睪丸女性化（testicular feminizaation）綜合征：屬男性假兩性畸形，患者因靶器官雄激素受體及受體后缺陷，對雄激素不敏感而致病，屬X連鎖隱性遺傳疾患，本征分完全與不完全性?xún)尚汀＂偻耆孕奂に夭幻舾?睪丸女性化，又稱(chēng)完全性男性假兩性畸形，核型為46，XY，在胚胎期，在腹腔或外陰部有已發(fā)育的睪丸，由于中腎管對雄激素不敏感，不能進(jìn)一步分化發(fā)育為輸精管、精囊、前列腺和射精管，外陰部不能向男性方向分化，但胎兒睪丸支持細胞仍能分泌MIF，所以副中腎管退化萎縮，無(wú)輸卵管、子宮和陰道上段。出生時(shí)外生殖器完全是女性型，有較淺的盲端陰道，在小兒腹股溝或外陰部可觸及睪丸。在青春期，由于靶器官對雄激素不敏感，引起LH分泌增多，從而睪丸酮增多。睪丸酮轉換生成雌二醇，使女性第二性征，如乳房充分發(fā)育，但有原發(fā)性閉經(jīng)，少數病人陰蒂增大，有輕度男性化的表現。青春期后，患者睪丸易惡變，應予切除。②不完全性雄激素不敏感，又稱(chēng)不完全性男性假兩性畸形I型，Reifenstein綜合征，核型為46，XY，病因為雄激素受體部分缺陷或受體后缺陷。表型偏向于男性，但男性化程度差異很大，嚴重者外生殖器明顯兩性畸形，有盲端型陰道、會(huì )陰陰囊型尿道下裂。輕者表現為發(fā)育不良的男性外生殖器、陰莖小、有尿道下裂和陰囊分叉。青春期，男性化發(fā)育差，可有男性乳房發(fā)育，多無(wú)生育力。睪酮，LH及雌二醇均升高。
（2）5a-還原酶缺陷：又稱(chēng)不完全性男性假兩性畸形Ⅱ型，是常染色體隱性遺傳，核形為46，XY，由于5a-還原酶缺乏，睪丸酮轉化為雙氫睪酮不足使男性外生殖器發(fā)育障礙，表現為小陰莖，會(huì )陰尿道下裂，陰囊為雙葉狀，患者有睪丸、附睪、輸精管和精囊，無(wú)子宮、輸卵管和卵巢。在青春期，出現男性化，無(wú)男性乳房發(fā)育。精子計數正常，血漿睪丸酮水平正常或增高，雙氫睪酮降低，LH增高。
男性生殖腺機能減低的臨床表現因發(fā)病年齡不同而各異。如胎齡在2～3個(gè)月時(shí)發(fā)生雄激素不足，引起假兩性畸形。青春發(fā)育期雄激素不足，表現為第二性征缺乏及宦官癥體型，陰莖呈兒童型，睪丸小，陰囊光滑無(wú)皺褶，陰毛及腋毛稀疏，面部、胸腹及背部毛缺乏或極稀少，語(yǔ)音尖細、肌肉不發(fā)達，體力低于正常。若成年男性雄激素缺乏，表現為性欲減退、陽(yáng)萎、體力差、性毛及胡須減少，伴有不育。