骨壞死

發(fā)病原因
骨壞死不是一種單獨的疾病，而是由多種因素導致的一種共同征象，現將其原因分述如下。
創(chuàng )傷性因素 （35%）：
創(chuàng )傷性骨壞死是由于創(chuàng )傷使骨的某部分的主要血液供應遭受破壞而發(fā)生的缺血性壞死，典型病例是股骨頸的頭下骨折或髖關(guān)節脫位后，由于供給股骨頭血液的關(guān)節支持帶動(dòng)脈被損傷，導致產(chǎn)生股骨頭缺血性壞死，此外，距骨和月骨的骨折，脫位及腕舟骨腰部骨折等，也可因其血液供應被損害而發(fā)生缺血性壞死，這類(lèi)骨壞死的原因比較明確，屬大血管系統供血障礙所致，統稱(chēng)為創(chuàng )傷性缺血性骨壞死。
職業(yè)因素（15%）：
眾所周知，周?chē)h(huán)境中的氣壓變化可危及人類(lèi)健康，例如從事水下作業(yè)的潛水員，以及其他高壓環(huán)境中的操作人員和高空飛行等專(zhuān)業(yè)的從業(yè)人員，均可在快速減壓過(guò)程中因發(fā)生血管供血障礙而出現骨壞死，此種情況稱(chēng)為減壓性骨壞死(decompression osteonecrosis)。
藥物因素（20%）：
大量臨床病例表明，長(cháng)期服用超過(guò)生理需要量的腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇，易引起股骨頭壞死，此外，放射線(xiàn)照射，酒精中毒，胰腺炎，鐮狀細胞貧血，Gaucher病，肝臟病，紅細胞增多癥，糖尿病，肥胖病，高尿酸血癥等亦可誘發(fā)本病，所有這些因素如何引起或誘發(fā)骨壞死尚不清楚，但推測大多與激素有關(guān)。
其他因素（10%）：
近年來(lái)不斷有臨床研究表明：在此類(lèi)患者常有多種因素存在，因此其發(fā)病原因可能是多因素復合作用的結果。
發(fā)病機制
在正常情況下，骨組織的代謝過(guò)程十分活躍，不斷有新骨形成和骨吸收，并加以塑造，以求適應力學(xué)上改變的需要或內部生物化學(xué)的變化，活骨組織對機械和化學(xué)刺激的反應是通過(guò)改變骨形成或骨吸收的速度，使骨的形態(tài)，體積和結構分布發(fā)生相應的變化。
骨的修復過(guò)程屬于另一種復雜的變化過(guò)程，無(wú)論骨的致死原因如何，其修復反應基本上是一致的，死骨的修復與活骨反應的惟一不同點(diǎn)是，當死骨進(jìn)行修復時(shí)，其修復材料不是來(lái)自死骨本身，而是來(lái)自鄰近的活骨，結締組織和血液攜帶的成骨細胞等。
臨床觀(guān)察及動(dòng)物實(shí)驗研究表明，當骨組織壞死后，其病理變化可分為以下兩個(gè)階段。
1.清除階段 即第一階段，表現為局部壞死的骨組織和骨髓內細胞，毛細血管和骨髓基質(zhì)逐漸被溶解，轉移和吸收，最后使死骨消失，但這在大塊死骨并不容易完成。
2.修復階段 即第二階段，開(kāi)始時(shí)，死骨鄰近尚未分化的間質(zhì)細胞和毛細血管內皮細胞出現增生，隨后，這些增生的毛細血管和未分化的間質(zhì)細胞向壞死骨小梁間空隙浸潤，逐漸取代壞死骨髓，而后間質(zhì)細胞在壞死小梁的表面分化為成骨細胞，在死骨小梁上形成新生網(wǎng)狀原始骨，以后再形成板層骨，將死骨小梁包裹，導致局部單位體積的骨質(zhì)增多，此時(shí)在X線(xiàn)平片上表現為局部骨密度增高，之后，被新生骨包裹的壞死骨小梁逐漸被吸收，并由新生的活骨取代，此種新生骨多為板層骨，最后是已被修復的骨小梁被更進(jìn)一步地塑造，并以板層骨取代新生的網(wǎng)狀原始骨，這種過(guò)程并非平衡進(jìn)展，壞死骨的部位不同，其修復過(guò)程亦不相同，在邊緣處已進(jìn)入修復骨小梁塑型期時(shí)，其中心部可能仍處在初期，即未分化間質(zhì)細胞和毛細血管內皮細胞增生期。
此種增生與吸收的過(guò)程是后者大于前者，因此最后形成軟骨被吸收的關(guān)節退行性變。
由于骨壞死的原因不同，這些反應性變化的速度，范圍大小和程度可有很大差別，例如，腎移植后，由于大量使用腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇而發(fā)生骨壞死時(shí)，間質(zhì)和毛細血管內皮細胞照舊增生，并向壞死骨小梁的骨髓空隙擴散，但可以分化為成骨細胞者甚少，因此在壞死區骨小梁的表面很少有新骨形成，而某些其他原因所致的特發(fā)性骨壞死，往往有大量細胞增生，并分化為成骨細胞，迅速形成大量新骨。
明確為創(chuàng )傷性缺血所致的骨壞死的修復較完全，當修復組織跨越骨折線(xiàn)后，細胞的增生，擴散和新骨的形成均較迅速而發(fā)展也較廣泛。
骨皮質(zhì)的修復過(guò)程更為困難，骨被大量吸收，卻很少有新骨形成，以致軟骨下區有大量骨質(zhì)喪失，在此情況下，如果死骨不被吸收，則其機械強度可維持數年不變;一旦被大量吸收，則易因應力作用而產(chǎn)生軟骨下骨折，此即在X線(xiàn)片上顯示有新月形透明區的原因。