甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和治療

流行病學(xué)

通過體檢發(fā)現(xiàn)（頸部觸診）的甲狀腺結(jié)節(jié)，在碘充足人群中的發(fā)現(xiàn)率約為5%，不同年齡和性別會有所差異。但是臨床中會遇到更高比例的隱匿性甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，可高達(dá)68%。這些偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀結(jié)節(jié)，通常很小，很多是在做與甲狀腺無關(guān)的影像學(xué)檢查中被發(fā)現(xiàn)。甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率和多結(jié)節(jié)率隨著年齡和BMI增加而增加，女性更為常見。

臨床評估

大多數(shù)患者無癥狀。甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺腫大的癥狀有：喉部異物感；吞咽困難；呼吸困難；發(fā)音困難或聲音嘶啞；疼痛（由于結(jié)節(jié)急劇增大造成）。甲狀腺結(jié)節(jié)是否導(dǎo)致癥狀取決于其大小和位置。尤其是，當(dāng)結(jié)節(jié)超過3cm以及靠近氣管時，更容易出現(xiàn)異物感。67%的甲減或甲狀腺結(jié)節(jié)的患者會主訴吞咽問題。

甲狀腺結(jié)節(jié)的體格檢查應(yīng)包括：檢查可見腫塊，觸診甲狀腺和頸部淋巴結(jié)。質(zhì)硬、固定、粗糙或快速增長的腫塊，需要及時評估。由于許多甲狀腺結(jié)節(jié)太小或位于腺體后部而無法被觸及，所以很多患者的體格檢查通常未發(fā)現(xiàn)異常。

體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，接下來該怎么辦？

甲狀腺結(jié)節(jié)很少會引起不適感，所以大部分甲狀腺結(jié)節(jié)都是在體檢時醫(yī)生查體摸出，或被甲狀腺B超發(fā)現(xiàn)；少部分是因為腫大明顯引起外觀改變而被患者或家人發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步通過B超證實。

不少人發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)后都有點擔(dān)憂，怕是癌癥，怕要手術(shù)。但事實上95%的甲狀腺結(jié)節(jié)都是良性的。

所以大部分甲狀腺結(jié)節(jié)并不需要手術(shù)治療，只需密切觀察隨訪。

發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)后，下一步應(yīng)該做些什么呢？

1.盡早就診

發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)后，都要去?？疲ㄈ鐑?nèi)分泌科或甲狀腺外科）就診。

醫(yī)生會根據(jù)情況建議抽血化驗甲狀腺功能及相關(guān)指標(biāo)；如果體檢的B超做得比較簡單，可能還要請有經(jīng)驗的超聲科醫(yī)生再做一次B超。

2.判斷良惡性

通過詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)閱讀B超報告單，醫(yī)生通常能初步判斷出結(jié)節(jié)的良惡性。

有下列病史的人，需要警惕惡性結(jié)節(jié)：

兒童期有過頸部放射性照射史；或者頭頸部曾經(jīng)接受過較大劑量的放射線；

直系親屬中有人患甲狀腺癌；

單發(fā)質(zhì)硬結(jié)節(jié)；

多年的甲狀腺結(jié)節(jié)在短期內(nèi)迅速增大；

伴有聲音嘶啞、吞咽或呼吸困難等癥狀。

B超有下列表現(xiàn)的人，需要警惕惡性結(jié)節(jié)：

實性低回聲結(jié)節(jié)；

結(jié)節(jié)邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則，和（或）向周圍浸潤；

結(jié)節(jié)縱橫比大于1；

結(jié)節(jié)內(nèi)有微鈣化，沙粒樣；

結(jié)節(jié)內(nèi)部有明顯血流信號；

結(jié)節(jié)的彈性評分較高，常大于或等于4分；

結(jié)節(jié)的TI-BADS分級較高達(dá)4a及以上；

結(jié)節(jié)同側(cè)中央?yún)^(qū)有淋巴結(jié)異?；虬橛袀?cè)頸區(qū)淋巴結(jié)異常。

如果病情比較復(fù)雜，無法初步判斷結(jié)節(jié)是不是惡性，還可以借助甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查來明確診斷。

3.判斷是否需要治療

如果甲狀腺結(jié)節(jié)是惡性的，或結(jié)節(jié)比較大產(chǎn)生了壓迫癥狀，或甲狀腺功能有異常，就需要進(jìn)一步治療。

單純的良性甲狀腺結(jié)節(jié)只要定期復(fù)查隨診即可。

良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)處理

檢查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)，大多數(shù)是無臨床顯著意義的，即沒有提示惡性腫瘤的超聲特征，或者細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為良性。在連續(xù)對2000個至少1cm結(jié)節(jié)的分析中發(fā)現(xiàn)，58%超聲檢查良性或低度可疑。

一項5年的前瞻性研究中，992名患者基于超聲和細(xì)胞學(xué)檢查，確定1597個良性甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大多數(shù)（約85%）根本沒有增大。增大的結(jié)節(jié)也表現(xiàn)出緩慢和穩(wěn)定的增長，5年平均最大直徑增加了約5mm。多因素logistic回歸顯示，結(jié)節(jié)增長與存在多個結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)較大以及年齡更小存在相關(guān)性。更加重要的是，5年隨訪期內(nèi)，只有非常少的結(jié)節(jié)（0.3%）被發(fā)現(xiàn)癌變。

基于超聲表現(xiàn)預(yù)測的惡性腫瘤風(fēng)險，不僅指導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢(FNAB)的初始指征，還指導(dǎo)隨訪，詳見圖1。

整體而言，活檢細(xì)胞學(xué)檢查的假陰性率很低（<3%），不過，細(xì)胞學(xué)良性的甲狀腺結(jié)節(jié)，如果超聲表現(xiàn)高度可疑，仍需要在12個月內(nèi)再次活檢。對于這部分亞組患者，細(xì)胞學(xué)結(jié)果的假陰性率較高，在對1343個細(xì)胞學(xué)檢查為良性結(jié)節(jié)的分析中，研究者發(fā)現(xiàn)如果超聲表現(xiàn)可疑，惡性率可達(dá)20%，而如果超聲檢查也顯示正常，惡性率只有0.6%。

超聲和細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果均顯示為良性的結(jié)節(jié)，如果要再次進(jìn)行評估，應(yīng)該至少間隔24個月，因為間隔時間短的超聲不太可能提供更多信息。根據(jù)目前的指南，對低度至中度惡性風(fēng)險的結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲監(jiān)測，應(yīng)該間隔12到24個月，不過有些證據(jù)表明這個間隔時間延長，也是安全的。如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)增長，或者出現(xiàn)了新的可疑特征，應(yīng)該考慮再次活檢。臨床上有意義的最小變化是至少2個直徑增加20%，最小增加2mm，相當(dāng)于結(jié)節(jié)體積增加超過50%。

兩次細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果均陰性，無論超聲表現(xiàn)如何，惡性腫瘤的風(fēng)險基本接近零。對于這類患者，可能應(yīng)該停止繼續(xù)隨訪，旨在評估結(jié)節(jié)增長的監(jiān)測策略可能只針對更容易導(dǎo)致壓迫癥狀的較大結(jié)節(jié)。

甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)處理

甲狀腺葉切除術(shù)可切除腫瘤，提供組織學(xué)診斷，而且并發(fā)癥風(fēng)險較低。全甲狀腺切除術(shù)的風(fēng)險包括喉返神經(jīng)損傷（發(fā)生率2.5％，雙側(cè)發(fā)生很少），低鈣血癥（8.1％）和出血。然而，在某些情況下，在甲狀腺葉切除術(shù)后仍需要后續(xù)手術(shù)（即切除殘余甲狀腺組織）。存在大的雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，或者其他甲狀腺疾?。ɡ鏕raves?。┑那闆r下，傾向于進(jìn)行全甲狀腺切除術(shù)。

細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果可疑或為惡性結(jié)節(jié)的患者（即Bethesda分類5和6）通常應(yīng)進(jìn)行手術(shù)。對于小的甲狀腺內(nèi)癌（＜1cm）可不手術(shù)，進(jìn)行積極的超聲監(jiān)測。對于Bethesda分類為5或6的較小腫瘤（＜4cm），甲狀腺葉切除或全甲狀腺切除都是可接受的方法，而對于較大的腫瘤（＞4cm），臨床或影像學(xué)證據(jù)顯示有嚴(yán)重的甲狀旁腺擴張，淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或兩者均有，首選手術(shù)方式為全甲狀腺切除術(shù)。而針對意義不明確的結(jié)節(jié)（即Bethesda分類3和4），首選甲狀腺葉切除。

當(dāng)臨床、細(xì)胞學(xué)檢查或超聲檢查結(jié)果不一致時，建議進(jìn)行多學(xué)科討論。對于細(xì)胞學(xué)結(jié)果良性的大結(jié)節(jié)（＞4cm），如果認(rèn)為存在惡性可能，當(dāng)存在新的可疑超聲特征（不論細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果如何）或有壓迫癥狀時，應(yīng)考慮手術(shù)。

其他治療

最近，影像學(xué)引導(dǎo)的微創(chuàng)技術(shù)（經(jīng)皮乙醇消融，射頻，激光，微波消融，高強度聚焦超聲）出現(xiàn)，被用于考慮治療有臨床意義的良性甲狀腺結(jié)節(jié)。有功能亢進(jìn)結(jié)節(jié)的患者，生化檢查顯示甲亢，應(yīng)考慮放射性碘治療，但對于大結(jié)節(jié)(＞4cm)，手術(shù)也是合理的方法。