摘要

細針穿刺活檢細胞學(xué)檢查對許多甲狀腺疾病具有可靠的診斷價(jià)值。本文簡(jiǎn)要介紹甲狀腺穿刺活檢的歷史、細針穿刺方法及甲狀腺細胞學(xué)表現的組織病理基礎，詳細介紹各種甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺腫、甲狀腺囊性病變、甲狀腺腺瘤、各種甲狀腺癌及甲狀腺髓樣癌的細胞學(xué)特點(diǎn)。

細針穿剌抽吸細胞學(xué)檢查是甲狀腺結節的初始診斷檢查方法，也是對甲狀腺結節最具診斷價(jià)值且費用低廉的方法，對某些彌漫性甲狀腺病變的診斷也有重要意義。

1、甲狀腺細針穿刺器具及方法

甲狀腺細針穿刺通常用20-30ml玻璃注射器及8號（21G）針頭，也可使用一次性注射器及穿刺架。后者雖可提高穿刺壓力，但易引起出血及稀釋。較小結節可在B超引導下穿剌。

穿刺時(shí)患者取平臥位，墊高頸部，充分暴露甲狀腺。75％酒精消毒二次，術(shù)者用左手食指和中指固定穿刺側甲狀腺或甲狀腺結節，右手持空針，針筒內留5-7ml空氣，穿刺針經(jīng)皮快速刺人甲狀腺內（或結節內），空針抽2～5ml負壓，然后在不同方向來(lái)回穿刺2-3次，迅速消除負壓，拔出針頭，穿刺局部棉球壓迫10min。將吸出物注于載玻片上，均勻推開(kāi)，涂片待干后用95％酒精固定后送檢。對甲狀腺囊性病變，則將穿刺針置結節中央固定，緩慢抽吸盡囊液。

2、甲狀腺細胞學(xué)主要表現形式及組織病理基礎

細針抽吸是一種微活檢，其抽吸出成分除散在的細胞外也包含微小組織塊。組織塊結構與石臘包埋切片、伊紅一蘇木素染色的組織結構相類(lèi)似，但細胞及濾泡等立體結構保持得更為完整。常用于描述甲狀腺細胞學(xué)形態(tài)的術(shù)語(yǔ)及其組織病理基礎如下：

2.1細胞呈片樣排列

細胞呈彼此規則的單層排列，細胞之間的界限較清楚，排列較規則，系抽吸過(guò)程引起較大濾泡破裂所形成，是甲狀腺細針穿刺中最常見(jiàn)的細胞學(xué)表現。

2.2細胞呈團簇樣排列

又分為兩種形式，一種為細胞呈片樣或團簇樣排列，但細胞彼此排列不規則，細胞之間界限不清。另一種細胞雖呈團簇樣排列，但有較好的三維立體結構，可清楚的再現完整的濾泡或乳頭等結構。

2.3濾泡細胞呈孤立、分散分布

由于甲狀腺濾泡上皮細胞之間有緊密聯(lián)結，所以如果濾泡細胞分化較好的話(huà)，除因穿刺機械性損傷使少數濾泡細胞呈孤立分散外，大部分呈片團排列。如果大量細胞分散分布說(shuō)明細胞分化較差。

2.4其他

如淋巴細胞、分葉核白細胞、吞噬細胞、多核巨細胞等，其組織病理基礎為淋巴細胞浸潤、肉芽腫形成及化膿壞死等。

3、常見(jiàn)甲狀腺疾病的細胞學(xué)表現

3.1橋本甲狀腺炎

鏡下由上皮細胞和炎性細胞兩類(lèi)細胞構成。炎性細胞主要為淋巴細胞、漿細胞及淋巴生發(fā)中心的細胞等。濾泡細胞呈團片排列，有較大的多形性。出現嗜酸性變細胞（Hurthle細胞）為濾泡細胞較特征性的改變，其膠質(zhì)較少或缺無(wú)。

3.2亞急性甲狀腺炎

鏡F細胞成分多寡變異較大，與不同病期有關(guān)。疾病早期通常細胞成分較多，濾泡細胞可呈退行性變，散在炎性細胞，多有特征性多核巨細胞出現，另外膠質(zhì)成分較少或缺如。疾病晚期細胞成分少，可有間質(zhì)細胞等。纖維化病變明顯時(shí)也可呈干抽。

3.3化膿性甲狀腺炎

抽出物呈膿性，鏡下有大量膿細胞及細胞碎屑。

3.4Graves甲亢

鏡下可見(jiàn)大量濾泡細胞，呈片樣或大片樣分布，細胞核較大、核染色質(zhì)疏松，胞漿較寬。可見(jiàn)淋巴細胞。背景常有多少不等的紅細胞。

3.5甲狀腺腫

細針抽吸所見(jiàn)與甲狀腺腫的不同時(shí)期及所伴發(fā)的繼發(fā)改變如出血、退行性變、壞死、纖維化及鈣化等密切相關(guān)。無(wú)繼發(fā)改變者細針抽出物為濾泡細胞和膠質(zhì)的混合物，高度復舊的甲狀腺腫通常有大量膠質(zhì)，而以增生為主的病變則膠質(zhì)較少。濾泡細胞可呈片樣或大片樣排列，細胞核圓或卵圓形，核中等大小（直徑7-9μm），核染色質(zhì)為細顆粒狀，均勻分布，核仁少見(jiàn)。高度復舊的甲狀腺腫，其分散或小片樣分布的濾泡細胞常常核小、染色深或呈核固縮。以增生為主時(shí)則鏡下見(jiàn)大量濾泡細胞呈團簇樣排列，可有大小不一的濾泡及類(lèi)乳頭樣結構等。甲狀腺腫也可出現嗜酸性變細胞。有繼發(fā)改變時(shí)則可出現泡沫樣細胞、含鐵血黃素細胞及多核巨細胞和鈣化結構等。也可見(jiàn)間質(zhì)細胞。

3.6乳頭狀甲狀腺癌

細針穿剌標本往往富于大量細胞，其形態(tài)及大小均有很火的變異性。細胞呈團簇狀，細胞界限欠清楚。核重疊擁擠，可見(jiàn)乳頭結構，乳頭外部光整。細胞可呈立方、柱狀、卵圓、多角形或梭形等。胞漿量及染色也有很大變異。核染色質(zhì)呈細顆粒狀或粉狀。核仁易見(jiàn)。可見(jiàn)核溝及核內包含體，其核內包含體為顯著(zhù)而常見(jiàn)的特征，有時(shí)町見(jiàn)砂粒體。

3.7濾泡性甲狀腺癌

富含大量細胞，呈團簇樣排列，可有或無(wú)濾泡結構，核堆積重疊。核大、圓或卵圓，形態(tài)一致或呈多形性。染色質(zhì)為粗顆粒狀，可見(jiàn)大小不一核仁，核內包含體很少見(jiàn)，胞漿多少及染色深淺不一。

濾泡性腺瘤與濾泡性癌較難區分，以F有助于腺瘤的診斷：①腺瘤核雖較大，但不及癌明顯，日形態(tài)較一致。②染色質(zhì)較細。③核f二少見(jiàn)。④胞漿通常較少，染色相對較淺。

3.8未分化癌

抽吸物中其細胞與基質(zhì)成分旱反比。伴明顯纖維增生的未分化癌（如梭形細胞癌），抽吸出成分中可能無(wú)癌細胞或細胞成分太少。如有足夠細胞成分則診斷十分容易。癌細胞常呈孤立的散在分布或呈團簇樣，細胞大小及形態(tài)的多形性極為明硅。可見(jiàn)巨大細胞，有時(shí)呈多核細胞。核多偏心，有稀奇古怪核。染色質(zhì)呈團塊狀。可有多個(gè)不規則的核仁。壞死炎性反應常見(jiàn)。

3.9甲狀腺髓樣癌

細胞分散或呈松散的簇樣排列。無(wú)乳頭或濾泡，但可有假濾泡樣結構。細胞大小、形態(tài)顯著(zhù)不一，多形性十分顯著(zhù)，可呈三角形、多面形或梭形。核多偏心，明顯偏心的細胞類(lèi)似于漿細胞。常見(jiàn)雙核、多核細胞。核呈圓形、卵圓形，核仁不常見(jiàn)。核內包含體也較常見(jiàn)。胞漿多少不一。另一特征為背景可見(jiàn)蓬松的細顆粒狀或致密的淀粉樣物質(zhì)。

3.10甲狀腺囊性病變

甲狀腺囊性病變抽出液涂片中幾乎見(jiàn)不到保存良好的濾泡細胞，多為組織細胞，可含有含鐵血黃素顆粒。胞漿也可呈顆粒狀或泡沫樣，也可見(jiàn)多核巨細胞。若有濾泡細胞也呈退行性改變。背景為血性或無(wú)定形結構物及炎性碎屑等。甲狀旁腺囊腫囊液多呈純凈的水樣液，囊液中甲狀旁腺激素水平明顯升高。

3.11濾泡性腺瘤

濾泡性腺瘤有多種細胞類(lèi)型，包括膠件腺瘤。單純性腺瘤。胚胎型及胎兒型腺瘤，不典型腺瘤，嗜酸細胞腺瘤等，因此細胞學(xué)表現也多種多樣。膠性腺瘤鏡下有大量膠質(zhì)，濾泡細胞較少，呈片樣排列，核小，核染較深或爭核固縮。胎兒型和胚胎型腺瘤細針穿刺可見(jiàn)大量細胞，胎兒型可見(jiàn)較多完整的小濾泡，胚胎型則呈團簇狀，核大擁擠，細胞界限不清，核染色質(zhì)較粗，但分布較均一，核仁少見(jiàn)。胞漿較少。嗜酸細胞腺瘤其細胞除體積較大，胞漿豐富呈嗜酸性外，多見(jiàn)雙核細胞，且輕度核偏心，染色質(zhì)為細顆粒狀，可見(jiàn)較大核仁。不典型腺瘤細胞學(xué)表現與癌無(wú)法區別。

4、甲狀腺細針穿剌細胞學(xué)診斷的臨床應用評價(jià)

甲狀腺細針抽吸細胞學(xué)檢查對許多甲狀腺疾病具有可靠的診斷價(jià)值，有經(jīng)驗的術(shù)者穿剌和細胞學(xué)檢查其診斷準確率可達95％左右。對甲狀腺囊性病變及甲狀旁腺囊腫還可以通過(guò)穿刺抽吸進(jìn)行有效治療。對甲狀腺結節穿刺的主要目的為區別良惡性。良性意味著(zhù)可以保守治療或擇期手術(shù)，而癌性者應盡早采取包括手術(shù)在內的綜合治療。如果細胞學(xué)診斷為可疑病變，或雖細胞學(xué)診斷良性但臨床高度懷疑惡性者均應通過(guò)甲狀腺素抑制治療或重復穿刺，或用粗針穿刺來(lái)進(jìn)一步確定診斷。

細針穿剌細胞學(xué)檢查對濾泡性結節、濾泡性腺瘤及濾泡性癌的鑒別診斷有一定困難，因不能反應胞膜的情況，此時(shí)應結合病史及其他相關(guān)實(shí)驗檢查綜合判斷。穿刺診斷的良性結節性病變也應每6-12個(gè)月復查一次，觀(guān)察結節大小變化，通過(guò)隨診也可發(fā)現新的病變。