摘要

T4期分化型甲狀腺癌屬于晚期甲狀腺腫瘤。但其發(fā)展緩慢，生物學特性呈“惰性”。因此，其有別于其他晚期惡性腫瘤。如果采取恰當的治療方法，仍可延長病人生命并改善其生活質量，部分病人甚至可以治愈。因此，明確診斷很重要。對于沒有廣泛轉移的T4期分化型甲狀腺癌病人，建議采取積極的手術治療，包括保守性和根治性手術。保守性手術基本保留了組織器官結構和功能的完整性，但有腫瘤殘留風險；根治性手術可以徹底治愈，但存在術后致殘可能，且手術并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響病人生活質量。對于有廣泛轉移的T4期分化型甲狀腺癌病人，必要時須行姑息性手術，術后輔以綜合治療，也可有效緩解癥狀和延長存活期。

分化型甲狀腺癌包括甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌，占甲狀腺癌90%以上。有6%～13%的晚期分化型甲狀腺癌可以直接或通過轉移的淋巴結侵犯其相鄰組織，以乳頭狀癌常見，特別是其中某些分化差的亞型，如柱狀細胞型和島狀細胞型。根據TMN分期，如腫瘤穿破甲狀腺被膜并侵犯皮下軟組織、喉、氣管、食管或神經，則為T4a期，如腫瘤侵犯椎前筋膜、頸動脈或縱隔內結構，則為T4b期。局部組織浸潤比例依次為頸前帶狀肌53%，喉返神經47%，氣管37%，頸部大血管和迷走神經30%，食管21%，喉12%。

分化型甲狀腺癌有別于其他惡性腫瘤，其發(fā)展緩慢，生物學呈“惰性”，即使發(fā)展到T4期，如果采取恰當的治療，仍可延長病人的生命并改善其生活質量，部分病人甚至可治愈。因此，如何采取合理的診治策略是成功治療的關鍵。本文就其中難點進行闡述，以期對臨床工作有幫助。

1、盡量明確診斷

臨床醫(yī)生不要誤以為甲狀腺癌都是早期的，在未明確診斷前就倉促手術。這樣會造成術前準備不足，術中措手不及，給病人帶來不必要的痛苦和再次手術風險。以頸部腫塊來就診的病人，如果捫及腫塊質硬固定，根據解剖位置考慮甲狀腺來源時，更要考慮腫瘤是否已侵及周圍組織。腫瘤侵犯一側喉返神經或喉內受壓，可出現聲音嘶啞或喘鳴；侵犯雙側喉返神經或壓迫氣管，可出現呼吸困難；侵犯氣管腔可出現咯血；侵犯食管或下咽可出現進食困難或咽下異物感。如病人就診時已出現上述癥狀，則要高度警惕腫瘤已發(fā)展到T4期。B超可明確腫瘤來源于甲狀腺，并初步判斷腫瘤的性質、大小和位置；在B超定位下行腫瘤穿刺活檢可明確診斷。薄層增強CT或MRI非常重要，可判斷喉及氣管、食管、頸動脈和上縱隔是否受侵及其范圍。如發(fā)現氣管腔變形、甲狀腺氣管、食管間隙模糊、氣管軟骨邊緣模糊、氣管腔內強化影和氣管壁呈鋸齒樣，則可確定氣管和食管受侵。聲音嘶啞者，纖維喉鏡可了解聲帶是否有麻痹，有時在聲門下區(qū)或氣管上部可見向管腔內突入的腫塊?？┭?，纖維支氣管鏡可了解氣管腔內黏膜的情況，如腔內黏膜已呈結節(jié)狀或有破潰，則可肯定有腔內侵犯，并可同時活檢。吞咽困難者，食管鏡可發(fā)現上段食管受腔外腫塊壓迫狹窄、梗阻，局部黏膜表面有潰瘍，并可取活檢。頸動脈受累者可通過CT或MRT判斷其是被粘連推移還是被浸潤包裹。

通過臨床表現，體格和以上輔助檢查，一般甲狀腺癌是否已發(fā)展到T4期都可以明確判斷，這也為后續(xù)制定合理的治療方案提供了基礎。

2、對不伴有廣泛轉移的T4期甲狀腺癌力爭積極手術

目前認為，T4期分化型甲狀腺癌只要沒有廣泛轉移，在可能的情況下，應當爭取積極手術，切除腫瘤組織，切勿放棄手術。積極手術分為保守性和根治性手術兩種。

術中發(fā)現腫瘤僅表淺侵犯神經、喉和（或）氣管、食管及頸動脈時，建議采取保守性“剔除”手術，將肉眼可見的腫瘤從上述組織表面剔除，必要時可同時切除部分上呼吸道、消化道外壁層，基本保留組織器官結構和功能的完整，力爭做到無肉眼可見的病變殘留，術后病檢切緣陰性。保守性手術時，對于原發(fā)的甲狀腺病灶建議盡量全切或近全切除，并清掃相應淋巴結，為術后進行放射性核素治療創(chuàng)造條件。文獻報道，表淺侵犯的T4期分化型甲狀腺癌采取保守性手術仍可取得相當滿意的效果，5年存活率可達77%～89%。

術中發(fā)現腫瘤完全侵犯肌肉、神經、喉和（或）氣管、食管時，應采取根治性手術。頸前肌肉一并切除，一般不會對頸部活動有影響。腫瘤侵犯一側喉返神經且一側聲帶已麻痹，在保證對側喉返神經完好的基礎上，可以一并切除受累側神經；腫瘤侵犯雙側喉返神經且雙側聲帶已麻痹，如無法保留只能一并切除。若神經缺損不大，可以嘗試充分游離頸段喉返神經行端端吻合；若缺損較大，可以嘗試頸袢-喉返神經吻合術等。多數病人術后需氣管造口，后期可通過激光輔助一側聲帶黏膜下切除術改善呼吸，拔除氣管套管。迷走神經受侵可切除后采取直接縫合或耳大神經橋接的方式修復，可取得一定的功能恢復效果；也有作者發(fā)現切除一側迷走神經后對心率、血壓及消化道的影響不明顯。腫瘤侵犯喉腔和（或）氣管腔時，須行喉和（或）氣管切除及呼吸道重建、上縱隔氣管造口術。

術式有：

（1）氣管窗狀切除造口，適用于病變范圍較小者，經修復后對發(fā)音、呼吸沒有影響。

（2）氣管袖狀切除后端端吻合，適用于氣管軟骨環(huán)受侵超過中線者。

（3）氣管、喉聯合切除，適用于病變廣泛侵及喉、氣管者，須行半喉、全喉及氣管切除，低位氣管造口；此術式并發(fā)癥發(fā)生率較高，主要為吻合口狹窄、吞咽困難、傷口感染等。同時，喉和氣管切除后會對發(fā)音和呼吸功能造成影響，生活質量下降。

術中發(fā)現食管肌層受侵但未達到黏膜下層者，可局部切除受累肌層拉攏縫合。食管全層受侵者，切除后可用帶蒂肌皮瓣、胃上提代食管重建頸段食管。食管受侵＞3/4周，長＞8cm者，可用游離空腸段或結腸與頸部相應血管吻合后修復缺損的食管，但術后胃壞死和吻合口瘺發(fā)生率高。對于包繞侵犯頸動脈者，因頸動脈手術常有嚴重的并發(fā)癥和較高的病死率，至今仍存在較大爭議。如果能完整切除頸部病變，具有血管重建技術，也可以考慮作頸總動脈節(jié)段切除重建，或楔形切除后修補，手術的首要任務是預防頸動脈累及段的感染和保證切口的一期愈合。對于侵犯上縱隔者，由于頸根部和上縱隔解剖復雜，手術中易損傷眾多的神經血管，術后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高。因此，必須嚴格掌握手術指征，術前準確評估并制訂手術方案，做好充分術前檢查，對上縱隔及頸根部作詳細影像學檢查，了解腫瘤侵犯上縱隔情況及與大血管關系。并請相關科室協助手術。當上縱隔大血管明顯受侵及上縱隔廣泛侵犯則為禁忌征。

此外，上縱隔手術可能需劈開胸骨，切除部分胸骨柄和鎖骨及肋軟骨，破壞胸廓完整性，創(chuàng)傷較大，術后也易出現縱隔感染。

雖然根治性手術可以徹底治愈，但有致殘可能，且手術并發(fā)癥較高，影響病人生活質量；而保守性手術雖有腫瘤殘留風險，但術后病人呼吸、發(fā)音和吞咽的功能得以保留，生活質量可以提高。多個研究表明，保守和根治性手術在存活率上差異無統計學意義，同時保守性手術的復發(fā)率也較低。因此，也有學者建議犧牲生活質量的根治性手術多不作為初次治療的選擇。對局部侵犯喉氣管病變者可采用保守性手術，只有對廣泛病變和復發(fā)者才考慮根治性手術。

3、對廣泛轉移的T4期分化型甲狀腺癌必要時行姑息性手術

對于已有遠處轉移或腫瘤廣泛侵犯椎前筋膜、頸動脈和上縱隔無法積極手術的T4期分化型甲狀腺癌者，聽任腫瘤發(fā)展最終會因血管壓迫和呼吸道、消化道梗阻或出血導致死亡。因此，必要時須行姑息性減瘤術及氣管切開和胃造口術以減輕壓迫，解除呼吸困難和改善營養(yǎng)狀況。術后輔以放療和左甲狀腺素抑制治療可有效緩解癥狀和延長生存期，病人?？?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.qwdk666.com/nrgbpd/722413.html' target='_blank'>帶瘤生存。由于分化型甲狀腺癌多數對放療不敏感，目前局部125I粒子植入作為一種綜合治療腫瘤的新手段，具有療效確切、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，為晚期不可切除的分化型甲狀腺癌者帶來了希望，值得臨床推廣。