無(wú)突眼、甲狀腺無(wú)腫大的Graves病很難與無(wú)痛性甲狀腺炎鑒別，因誤診可能采用抗甲狀腺藥物治療，導致甲減發(fā)生率增高，而無(wú)自限性的橋本氏甲狀腺炎也易與之混淆，造成對病程把握不足。
病例快覽
患者女，42歲，1月余前因心慌多汗在縣人民醫院就診，無(wú)消瘦易饑、大便增多、脾氣急躁。當時(shí)查血壓110/70mmHg，甲狀腺無(wú)腫大、疼痛及血管雜音，心率106次/分，節律整齊，腹部、神經(jīng)系統查體無(wú)異常。相關(guān)輔檢排除心血管系統、神經(jīng)系統疾病。
查肝功能、血常規正常，甲狀腺彩超示雙側甲狀腺回聲不均，可見(jiàn)多個(gè)片狀低回聲，邊界不清，彩色血流不豐富；血沉正常，甲狀腺功能提示甲狀腺毒癥，甲狀腺過(guò)氧化酶抗體陰性，TRAb、甲狀腺核素掃描因條件限制未能檢查，考慮為「Graves病」，予甲巰咪唑（每次10mg，每天3次，口服），配合普萘洛爾（每次10mg，每天3次，口服），服藥三周后復查甲狀腺功能提示「甲減」，患者略感乏力怕冷。
當地醫院疑為「藥物性甲減」，遂將甲巰咪唑減量至每天10mg，3周后患者甲減癥狀加重，遂到市級醫院求治。
思考及后續診治
本例在甲狀腺毒癥階段無(wú)特殊用藥史，可除外藥物（如胺碘酮）引起的甲狀腺毒癥。亞急性甲狀腺炎亦可除外，這是因為亞急性甲狀腺炎時(shí)常有呼吸道感染前驅癥狀，且甲狀腺疼痛明顯，有壓痛，疼痛向耳部放射，多數患者血沉加快，常大于50mm/h，本例可除外。
本例先甲狀腺毒癥，后甲減，還要與橋本氏甲狀腺炎鑒別：絕大多數橋本氏甲狀腺炎不僅發(fā)展為永久性甲減而且其甲狀腺過(guò)氧化酶抗體陽(yáng)性，滴度高，本例可除外。
外院初診為Graves病，如仔細分析，其實(shí)疑點(diǎn)頗多：
1.Graves病的甲亢癥狀明顯，甲狀腺常增大，可聞及血管雜音或觸及細震顫，可伴有突眼或脛前黏液水腫，本例癥狀輕，無(wú)相關(guān)體征；
2.Graves病時(shí)彩超示甲狀腺血流豐富甚至呈「火海征」，與本例不符；
3.Graves病時(shí)T3產(chǎn)生增加，T3/T4比值升高，有研究提示FT4值明顯升高（＞69.7pmol/L或5.4ng/dL）時(shí)，FT3/FT4＞2.4考慮為Graves病，與本例不符；
4.TRAb陽(yáng)性，甲狀腺攝碘率或核素掃描攝取增強，是Graves病特征之一，本例未能檢查。
患者于市級醫院行甲狀腺核素（高锝）掃描，提示攝取率略低，甲狀腺輪廓顯示欠清。初步考慮為「無(wú)痛性甲狀腺炎」。征得患者同意后，進(jìn)行甲狀腺細針穿刺和細胞學(xué)檢查，提示「亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎」。
亞急性淋巴細胞甲狀腺炎須知要點(diǎn)
無(wú)痛性甲狀腺炎（PST）又稱(chēng)亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎，關(guān)于它，你應該了解：
（1）PST是自身免疫甲狀腺炎的一種類(lèi)型，屬于自限性疾病。產(chǎn)后1年內發(fā)病者即產(chǎn)后甲狀腺炎；
（2）發(fā)病與遺傳、自身免疫、妊娠、高碘負荷、吸煙等有關(guān)；
（3）病程與亞急性甲狀腺炎類(lèi)似：甲狀腺細胞被破壞，甲狀腺素釋放入血，造成甲狀腺毒癥期，甲亢癥狀輕微，持續1～3個(gè)月；中間進(jìn)入甲減期，伴甲減癥狀；最后甲狀腺自我修復，功能正常，癥狀消失。整個(gè)病程不超過(guò)1年；
無(wú)突眼、甲狀腺無(wú)腫大的Graves病很難與PST鑒別，因誤診可能采用抗甲狀腺藥物治療，導致甲減發(fā)生率增高，而無(wú)自限性的橋本氏甲狀腺炎也易與之混淆，造成對病程把握不足。
注意PST有以下特征：
（1）甲狀腺毒癥為過(guò)性，癥狀輕或無(wú)癥狀。甲狀腺藥物治療后短期內甲功很快恢復正常甚至出現甲減；
（2）甲狀腺無(wú)或輕度腫大，無(wú)疼痛或觸痛，質(zhì)地偏韌；
（3）可不進(jìn)入甲減期，甲功直接恢復正常。若甲減期持續6個(gè)月以上，發(fā)生永久性甲減的可能性大；
（4）超過(guò)半數患者TPOAb陽(yáng)性，也有為陰性者，約1/3患者TgAb陽(yáng)性。少數患者TRAb亦可陽(yáng)性。抗體陽(yáng)性與否不是診斷必備條件；
（5）甲狀腺毒癥階段，攝碘率或核素攝取率降低，與血甲狀腺激素水平呈分離現象，是診斷與鑒別診斷關(guān)鍵；甲減期和恢復期時(shí)，攝碘率或核素逐漸恢復正常；
（6）如無(wú)條件做甲狀腺攝碘率或核素掃描，可參考FT3/FT4值和彩超，如FT4值明顯升高（＞69.7pmol/L或5.4ng/dL）時(shí)，FT3/FT4＜2.4考慮為PST；彩超一般提示甲狀腺可有單個(gè)或多個(gè)片狀低回聲，邊界不清，血流不豐富；
（7）診斷困難時(shí)，可行甲狀腺細針穿刺和細胞學(xué)檢查，可見(jiàn)淋巴細胞呈彌漫性或局灶性浸潤，無(wú)生發(fā)中心或彌漫性纖維化，無(wú)淋巴濾泡等。
本例患者停用甲巰咪唑，予左旋甲狀腺素口服，3月后逐漸減量停藥，甲功正常。
治療應遵循：
（1）甲狀腺毒癥階段以對癥治療（如β受體阻滯劑）為主，無(wú)需抗甲狀腺藥物、放射碘及手術(shù)治療；
（2）糖皮質(zhì)激素可用于治療較嚴重或需短期內控制的甲狀腺毒癥，應避免減量過(guò)快出現病情反復；
（3）甲減期一般不需要治療，如癥狀明顯或持續時(shí)間久，也可短期小劑量應用甲狀腺激素，甲功恢復正常后仍需定期監測。
1、治療非毒性的甲狀腺腫（甲狀腺功能異常）； 2、甲狀腺腫切除術(shù)后，預防甲狀腺腫復發(fā)； 3、甲狀腺功能減退的替代治療； 4、抗甲狀腺藥物治療功能亢進(jìn)癥的輔助治療； 5、甲狀腺癌術(shù)后的抑制治療； 6、甲狀腺抑制試驗。
健客價(jià)： ￥32先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長(cháng)期替代治療、單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療及診斷甲狀腺功能亢進(jìn)的抑制試驗。
健客價(jià)： ￥36先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長(cháng)期替代治療、單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療及診斷甲狀腺功能亢進(jìn)的抑制試驗。
健客價(jià)： ￥14適用于先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長(cháng)期替代治療，也可用于單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療。也可用于診斷甲狀腺功能亢進(jìn)的抑制試驗。
健客價(jià)： ￥35適用于先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長(cháng)期替代治療，也可用于單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療。有時(shí)可用于甲狀腺功能亢
健客價(jià)： ￥33用于各種原因引起的甲狀腺功能減退癥。
健客價(jià)： ￥43適用于先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長(cháng)期替代治療，也可用于單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療。有時(shí)可用于甲狀腺功能亢
健客價(jià)： ￥22調節全身代謝，恢復細胞活力，改善心血管功能，健腦健身，延緩衰老，扶正固本。用于冠心病，高血脂癥，腦動(dòng)脈硬化，老年性視力減退。對甲狀腺機能減退和慢性老年性支氣管炎有輔助治療作用。
健客價(jià)： ￥261.甲狀腺功能亢進(jìn)的藥物治療，尤其適用于不伴有或伴有輕度甲狀腺增大（甲狀腺腫）的患者及年輕患者。 2.用于各種類(lèi)型的甲狀腺功能亢進(jìn)的手術(shù)前準備。 3.對于必須使用碘照射(如使用含碘造影劑檢查)的有甲狀腺功能亢進(jìn)病史的患者和功能自主性甲狀腺瘤患者作為預防性用藥。 4.放射碘治療后間歇期的治療。 5.在個(gè)別的情況下，因患者一般狀況或個(gè)人原因不能采用常規的治療措施，或因患者拒絕接受常
健客價(jià)： ￥30用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺功能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來(lái)尚用于心力衰竭的治療，此時(shí)應在有經(jīng)驗的醫師指導下使用。
健客價(jià)： ￥8.5抗甲狀腺藥物。適用于各種類(lèi)型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于：病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者，青少年及兒童、老年患者；甲狀腺手術(shù)后復發(fā)，又不適于用放射性131I治療者；手術(shù)前準備。
健客價(jià)： ￥7清火，散結，消腫。用于火熱內蘊所致的頭痛、眩暈、瘰疬、癭瘤、乳癰腫痛；甲狀腺腫大、淋巴結核、乳腺增生病見(jiàn)上述癥候者。
健客價(jià)： ￥31用于各種類(lèi)型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于：病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者；青少年及兒童、老年患者；甲狀腺手術(shù)后復發(fā)，又不適于放射性131I治療者；手術(shù)前準備；為131I放療的輔助治療。
健客價(jià)： ￥145清火，明目，散結，消腫。用于頭痛眩暈，瘰疬，癭瘤，乳癰腫痛，甲狀腺腫大，淋巴結結核，乳腺增生癥，高血壓癥。
健客價(jià)： ￥20主要用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死，也可用于心律失常、甲狀腺機能亢進(jìn)、嗜鉻細胞瘤。
健客價(jià)： ￥7甲狀腺機能亢進(jìn)的內科治療，甲狀腺手術(shù)前準備，以減少麻醉和手術(shù)后并發(fā)癥，防止誘發(fā)甲狀腺危象，甲狀腺危象。
健客價(jià)： ￥17用于各種類(lèi)型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于： 1.病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者； 2.青少年及兒童、老年患者； 3.甲狀腺手術(shù)后復發(fā)，又不適于放射性131I治療者； 4.手術(shù)前準備； 5.作為131I放療的輔助治療。
健客價(jià)： ￥15清火，明目，散結，消腫。用于頭痛眩暈，瘰疬，癭瘤，乳癰腫痛，甲狀腺腫大，淋巴結結核，乳腺增生癥。
健客價(jià)： ￥27.51.作為二級預防，降低心肌梗死死亡率。 2.高血壓。 3.勞力型心絞痛。 4.控制室上性快速心律失常、室性心律失常，特別是與兒茶酚胺有關(guān)或洋地黃引起心律失常。可用于洋地黃療效不佳的房撲、房顫心室率5.的控制，也可用于頑固性期前收縮，改善患者的癥狀。 6.減低肥厚型心肌病流出道壓差，減輕心絞痛、心悸與昏厥等癥狀。 7.配合α受體阻滯劑用于嗜鉻細胞瘤病人控制心動(dòng)過(guò)速。 8.用于控制甲狀
健客價(jià)： ￥21用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺機能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來(lái)尚用于心力衰竭的治療，此時(shí)應在有經(jīng)驗的醫師指導下使用。
健客價(jià)： ￥14平肝潛陽(yáng)，軟堅散結。用于具有心悸、汗多、煩躁易怒、咽干、脈數等癥狀的甲狀腺機能亢進(jìn)癥。
健客價(jià)： ￥30用于各種類(lèi)型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于： 1.病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者。 2.青少年及兒童、老年患者。 3.甲狀腺手術(shù)后復發(fā)，又不適于放射性131I治療者。 4.手術(shù)前準備。 5.作為131I放療的輔助治療。
健客價(jià)： ￥14甲狀腺機能亢進(jìn)的內科治療，甲狀腺手術(shù)前準備，以減少麻醉和手術(shù)后并發(fā)癥，防止誘發(fā)甲狀腺危象，甲狀腺危象。
健客價(jià)： ￥16平肝潛陽(yáng)，軟堅散結。用于具有心悸、汗多、煩躁易怒、咽干、脈數等癥狀的甲狀腺機能亢進(jìn)癥。
健客價(jià)： ￥32
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