關(guān)于甲亢治療藥物，你了解的全面嗎？

　　一、抗甲狀腺藥物（ATD）

　　ATD治療Graves病的緩解率為30%~70%，平均50%。主要適用于甲狀腺輕中度腫大的患者。以下人群宜采用ATD治療：①年齡≤20歲；②年老體弱患者；③妊娠期患者；④合并嚴重心、肝、腎疾病者。常用的ATD有丙硫氧嘧啶（PTU）和甲巰咪唑（MMI）。

　　治療過(guò)程中應監測TSH、TT4、TT3、FT4、FT3水平。由于TSH的變化滯后于甲狀腺激素水平4~6周，一般應以TT4、TT3、FT4、FT3水平作為主要觀(guān)察指標。停藥時(shí)甲狀腺明顯縮小、TSAb陰性（多數檢測機構無(wú)法直接測TSAb，通常以TRAb代替）者復發(fā)率低，復發(fā)多發(fā)生在停藥后3~6個(gè)月內。

　　MMI的副作用

　　①MMI的副作用為劑量依賴(lài)性，主要為白細胞減少、粒細胞缺乏癥，發(fā)生幾率約為0.3%~0.6%。通常情況下，白細胞<4×109而中性粒細胞>1.5×109時(shí)，不需要停藥，減量即可。但當發(fā)現粒細胞<1.5×109時(shí)，必須停藥。

　　②胰島素自身免疫綜合征。其原因主要是由于本藥的分子結構中還有巰基，其抗原決定簇與胰島素有一定的類(lèi)似性。通常情況下，血液循環(huán)的部分胰島素與胰島素抗體結合，當條件發(fā)生變化時(shí)，胰島素—抗體復合物突然解離，短時(shí)間內大量釋放，造成患者發(fā)生低血糖。

　　③其他不良反應還有味覺(jué)異常，在停藥后數周內可以恢復；除此，還有膽汁淤積性黃疸和中毒性肝炎、不同程度的皮膚過(guò)敏性反應，但發(fā)生率都非常低。

　　PUT的副作用

　　①PUT的副作用為非劑量依賴(lài)性，嚴重的副作用主要為中毒性肝病，發(fā)生幾率約為0.1%~0.2%，多在用藥3周后發(fā)生，表現為變態(tài)反應性肝炎，轉氨酶顯著(zhù)升高，病死率高達25%~30%。通常情況下，PTU也可以引起20%~30%的患者轉氨酶升高，幅度約為正常值的1.1~1.6倍，不易與中毒性肝病相區別，應特別注意。

　　②粒細胞缺乏癥，發(fā)生幾率與MMI相似。當發(fā)現粒細胞<1.5×109時(shí)，必須停藥。當出現粒細胞缺乏時(shí)，粒細胞集落刺激因子可促進(jìn)骨髓恢復，糖皮質(zhì)激素也可以使用。

　　③血管炎，比較罕見(jiàn)，多年于中年女性，表現為急性腎功能異常、關(guān)節炎、皮膚潰瘍、血管炎性皮疹、鼻竇炎、咯血。血清學(xué)檢查符合藥物性狼瘡，檢查可發(fā)現抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陽(yáng)性。但需要注意的是，ANCA陽(yáng)性并不都是血管炎的表現，因為PTU可誘導33%的Graves患者ANCA陽(yáng)性，正常人群及未用PTU治療的患者ANCA陽(yáng)性率僅為4%~5%。

　　④其他極罕見(jiàn)的副作用有味嗅覺(jué)混亂、胰島素自身免疫綜合征、腎小球腎炎、肺泡出血等。

　　二、特殊情況下ATD的使用

　　由于PTU可抑制外周組織T4向T3轉化，對于需要快速控制甲狀腺毒性的患者應優(yōu)先使用，如甲亢危象、甲亢性心臟病。

　　對于妊娠期甲亢患者，由于PTU與血漿蛋白的結合率高，通過(guò)胎盤(pán)的量?jì)H為MMI的1/4，而且MMI在動(dòng)物實(shí)驗中已觀(guān)察到有致畸作用，因此，應優(yōu)選PTU。妊娠期甲亢應以最小有效劑量使血清FT4達正常值上限，盡最大可能減少藥物對胎兒的影響。PUT的起始劑量為50~100mg，每日3次口服。MMI起始劑量為10~20mg，每日1次。監測甲狀腺功能，治療初期每2~4周1次，以后延長(cháng)到4~6周1次，根據血清FT4水平及時(shí)減量。

　　需要指出的是，FT4恢復正常后數周TSH仍可處于抑制狀態(tài)，因此TSH不能作為治療時(shí)的監測指標。

　　三、其他甲亢用藥

　　碘劑。小劑量的碘促進(jìn)甲狀腺激素的合成，而大劑量的碘則抑制甲狀腺激素從甲狀腺釋放，這是機體自我保護現象。臨床上主要用于甲狀腺危象和甲狀腺術(shù)前準備。此外，甲亢性心臟病患者需要快速控制甲狀腺毒癥的患者，也可以使用。臨床所用最大劑量約為6mg/天，應根據具體情況控制劑量，過(guò)大易導致碘化物粘液水腫。威廉姆斯內分泌學(xué)推薦的劑量為飽和碘化鉀溶液（SSKI）3滴，3次/日。

　　鋰鹽。常用藥物為碳酸鋰，可以抑制甲狀腺激素的分泌，但不干擾對放射性碘的攝取。這種抑制作用會(huì )隨著(zhù)時(shí)間的延長(cháng)而逐漸消失，常用劑量為300~500mgQ8H，主要用于A(yíng)TD和碘劑均有使用禁忌而又需要臨時(shí)控制甲狀腺毒癥的患者。需要指出的是，鋰鹽的毒性較大，僅適用于短期治療。

　　糖皮質(zhì)激素。常用為為地塞米松，可以抑制甲狀腺激素的分泌，且可以抑制外周組織T4向T3轉化。常用劑量為2mgQ6H。本品可與ATD、SSKI聯(lián)合使用于嚴重的甲狀腺毒癥患者，可以使血清甲狀腺素在24~48小時(shí)內恢復正常。臨床主要用于甲狀腺危象的搶救。

　　β受體阻滯劑。甲狀腺素激素可以增加腎上腺素能受體的敏感性，加強腎上腺素的效應，這也是甲亢患者易于出現心慌、手抖等心血管反應的機制。普萘洛爾一方面可阻斷β受體，抑制甲狀腺激素的毒性作用，另一方面可以抑制外周組織T4向T3轉化。常用劑量為20~80mg/天，分3~4次服用。哮喘和慢阻肺患者、妊娠甲亢患者、心臟傳導阻滯和充血性心力衰竭患者禁用。