如何判斷是否發(fā)生甲狀腺癌淋巴結轉移？（三）

　　甲狀腺癌分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌及其它類(lèi)型癌，其中前四位分布占甲狀腺癌的70%-85%、20%、5%、5%。由于各型甲狀腺癌的病理學(xué)差異較大，轉移性淋巴結的生物特性也存在者明顯差異，因此，各型甲狀腺癌的轉移性淋巴結超聲表現呈多種多樣。

　　乳頭狀癌轉移淋巴結超聲表現

　　乳頭狀癌分化較好是低度惡性，占甲狀腺癌的83%左右，34%-64.1%發(fā)生頸部淋巴結轉移，其聲像圖特征：

　　體積增大：50%大多淋巴結L/S<2；

　　淋巴門(mén)消失：占90%，局灶性轉移淋巴門(mén)存在，但變形。

　　囊性灶：74.5%出現單發(fā)或多發(fā)囊性暗區，其特異性可達100%，準確性50-90%。少數呈囊性淋巴結；

　　內部回聲：多呈團塊狀高回聲或等回聲，少數為低回聲；

　　點(diǎn)狀鈣化：46%-68.7%淋巴結可見(jiàn)細點(diǎn)狀鈣化，早先常見(jiàn)于邊緣，少數可見(jiàn)粗大鈣化；

　　特征性血流：多數分淋巴門(mén)血流消失為雜亂血流，或邊緣環(huán)繞、穿入血流，局灶性轉移為淋巴門(mén)血流。

　　乳頭狀癌轉移淋巴結

　　乳頭狀癌轉移淋巴結特點(diǎn)

　　癌結大小與頸部淋巴結轉移的發(fā)生率不呈正比，微小癌發(fā)生頸部淋巴結轉移并非少見(jiàn)；

　　甲發(fā)生頸部轉移性淋巴結與乳頭狀癌回聲類(lèi)型相關(guān)，一般無(wú)包膜、邊緣不規則、伴多發(fā)微鈣化的乳頭癌、多灶性、彌漫硬化型乳頭癌頸部淋巴結轉移發(fā)生率較高；而有包膜型、包膜侵襲型、等回聲型及濾泡亞型乳頭癌頸部淋巴結轉移的發(fā)生率較低；

　　乳頭癌轉移淋巴結絕大多數伴有囊性變和微鈣化為特征，較易與其它類(lèi)型甲狀腺臟器和其他臟器惡性腫瘤發(fā)生頸部淋巴結轉移的聲像區別；

　　Ⅵ區淋巴結轉移大多以低回聲為主，大多L/S<2，而頸側區淋巴結大多>2；

　　乳頭癌頸部淋巴結可發(fā)生跳躍式轉移。

　　濾泡狀癌轉移淋巴結超聲表現

　　甲狀腺濾泡狀癌屬于低度惡性癌，與乳頭狀癌相比更易發(fā)生血管的侵襲和肺、骨轉移，發(fā)生頸部淋巴結轉移較少。常見(jiàn)表現：

　　淋巴結體積增大，形態(tài)較規則，近似球形，L/S<2；

　　淋巴結邊界多較清，少數模糊或融合；

　　無(wú)淋巴門(mén)結構；

　　內部多呈等回聲，分布較均勻；

　　淋巴結邊緣顯示豐富血流；

　　淋巴結內部無(wú)微小鈣化和囊性變；

　　未分化癌轉移淋巴結超聲表現

　　甲狀腺未分化癌是人類(lèi)最?lèi)盒缘哪[瘤之一，占甲狀腺癌的1.6%。30%出現包膜外和血管侵犯，80%出現頸部淋巴結轉移或遠處轉移。淋巴結轉移表現與濾泡狀癌較為相似。

　　淋巴結體積增多，形態(tài)較規則，多呈球形或橢圓形；

　　淋巴結邊界較清；

　　淋巴門(mén)顯示，呈均勻的低回聲；

　　淋巴結周邊血流豐富；

　　未見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化和囊性變。

　　甲狀腺淋巴瘤頸部淋巴結轉移超聲表現

　　47%-90%的甲狀腺淋巴瘤為結節型，常局限一側，也可越過(guò)峽部累及對側，大多邊界較清晰，低回聲內可見(jiàn)高回聲帶，少數發(fā)生鈣化。淋巴瘤12%-44%發(fā)生淋巴結轉移。

　　淋巴結體積增大，形態(tài)較規則，多呈球形或橢圓形；

　　淋巴結邊界較清，淋巴門(mén)隱約可見(jiàn)；

　　內部呈極低回聲，可見(jiàn)高回聲帶或網(wǎng)狀結構；

　　淋巴門(mén)血流存在；

　　無(wú)點(diǎn)狀鈣化和囊性變。

　　甲狀腺低分化癌頸部淋巴結轉移

　　甲狀腺低分化癌是濾泡細胞起源的侵襲性、惡性腫瘤，特點(diǎn)是喪失甲狀腺分化、形態(tài)學(xué)和生物學(xué)介于高分化和全部去分化之間，占甲狀腺腫瘤4%-7%，多發(fā)生中高齡，其生成率為0.3%影像學(xué)表現孤立性多年腫瘤，短期迅速增大，突破包膜明顯浸潤，多出現頸部淋巴結轉移和縱隔淋巴結轉移、或發(fā)生遠處肺、骨轉移。

　　淋巴結多呈圓形或球形；

　　內部呈等回聲或低回聲，分布均勻；

　　內部血流不豐富，可見(jiàn)條狀不規則血流。

　　總結

　　乳頭狀癌轉移淋巴結大多具有囊性變、鈣化及等或高回聲等典型特征，與其他甲狀腺癌淋巴結轉移鑒別不難，但關(guān)鍵是頸部淋巴結掃查是否規范和細仔是發(fā)現異常淋巴結關(guān)鍵。

　　頸部中央區轉移淋巴結位置深，體積偏小，低回聲多見(jiàn)，容易漏診和誤判，值得注意。

　　乳頭癌可有局灶性轉移，應細仔觀(guān)察淋巴門(mén)和髓質(zhì)部分是否有變形和壓跡，若發(fā)現局灶性回聲增強、囊性變或微鈣化，則應考慮淋巴結局灶性轉移；

　　髓樣癌、未分化癌、低分化癌及濾泡狀癌轉移性淋巴結聲像缺乏特異性，相互間鑒別以及與其他臟器惡性腫瘤淋巴結轉移鑒別有相當難度，結合原發(fā)灶特征和病史有助于鑒別。

　　常規超聲診斷轉移性淋巴結的特異性和敏感性高于其他影像學(xué)診斷，方便快捷，便于重復定期檢查，但在特殊類(lèi)型甲狀腺癌轉移性淋巴結鑒別中存在明顯不足。

　　彈性超聲在良惡性實(shí)性淋巴結鑒別中特異性較高，良性淋巴結彈性圖像1-2級居多，而惡性淋巴結3-4級為主；伴有囊性變轉移淋巴結，彈性0-2級不等，缺乏特異性。

　　超聲造影在轉移性淋巴結中有一定優(yōu)勢，良性淋巴結多顯示淋巴門(mén)先增強，后向四周低增強；而轉移性淋巴結，則高增強和邊緣增強為主，轉移淋巴結伴囊性變或鈣化時(shí)，造影常顯示邊緣、不規則或內部網(wǎng)狀高增強。但對髓樣癌、濾泡癌、未分化癌轉移性淋巴結中超聲造影均表現為較均勻的高增強，其間無(wú)明顯特異性改變。

　　對缺乏典型轉移征象的淋巴結，超聲引導下細針穿刺或活檢是唯一能夠術(shù)前取得病理診斷的最好方法，尤其是細針平行法穿刺方便快捷，準確安全，不受淋巴結大小和位置所限，可以避開(kāi)血管和氣管，為臨床決策手術(shù)方式提供了重要的病理診斷依據。