甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，患病率約為1.2%。一般是由于Graves病（GD）、毒性結節性甲狀腺腫（TMNG）和毒性腺瘤（TA）所致，少數也可為碘甲亢（JobBasedow病）、甲狀腺炎性甲亢和甲亢伴癌。其中GD約占甲亢的80%，高功能腺瘤多為單發(fā)，約占甲亢的9%。美國甲狀腺協(xié)會(huì )和臨床內分泌協(xié)會(huì )（ATA/AACE）于2011年發(fā)布了《甲亢及其他原因所致甲狀腺毒癥的臨床治療指南》。近年來(lái)，隨著(zhù)醫學(xué)科學(xué)的發(fā)展，甲亢的外科治療發(fā)生了一些變化。本文將結合我國臨床實(shí)際情況及新近研究，對該指南中成人甲亢的圍手術(shù)期治療部分進(jìn)行解讀及討論。

　　1.外科治療在甲亢中的地位及作用

　　治療方式[推薦等級：強烈推薦]：甲亢可選擇碘131治療、抗甲狀腺藥物（ATD）治療或手術(shù)治療。

　　一旦確診為甲亢，病人和醫生可選擇以下3種相對安全的初始治療方式：碘131治療，ATD或手術(shù)治療。在美國，醫生最常選擇碘131治療；而在英國、日本和中國，醫生更傾向于A(yíng)TD和（或）外科手術(shù)治療。雖然ATD治療和碘131治療可以取得較好的療效，但是外科治療仍具有不可替代的地位。Boger等指出，甲亢的手術(shù)治療是病死率、并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率低的最佳治療方法，可使甲狀腺功能迅速達到正常并保持穩定，同時(shí)可避免碘131及ATD帶來(lái)的長(cháng)期并發(fā)癥和獲得病理組織學(xué)證據等獨特優(yōu)點(diǎn)。

　　2.甲亢手術(shù)治療的適應證

　　2.1GD的手術(shù)治療適應證文獻報道該病手術(shù)治療的治愈率可達90%以上，手術(shù)死亡率＜0.1%，術(shù)后復發(fā)率約為3%左右。國內外科手術(shù)的適應證包括：Ⅲ度以上的甲狀腺腫大；ATD治療后復發(fā)，且甲狀腺腫大Ⅱ度以上；甲狀腺腫大壓迫鄰近器官或胸骨后甲狀腺腫，出現壓迫癥狀，如氣管受壓致呼吸障礙，喉返神經(jīng)受壓致聲嘶等，此外對可疑合并甲狀腺癌的病人應考慮手術(shù)治療。

　　指南建議GD的手術(shù)適應證包括：

　　（1）有壓迫癥狀或甲狀腺明顯腫大（≥80g）放射碘相對低攝取＜40%；

　　（2）證實(shí)或懷疑為甲狀腺惡性腫瘤（如細胞學(xué)檢查懷疑或不能定性）；

　　（3）大的無(wú)功能或低功能結節；

　　（4）合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)需手術(shù)治療的；

　　（5）計劃在4～6個(gè)月內懷孕的女性，尤其是伴促甲狀腺素（TSH）受體抗體（TRAb）高值者（如在選擇放射碘治療后甲狀腺功能無(wú)法恢復正常）；

　　（6）中到重度活動(dòng)性Graves眼病。

　　國內關(guān)于GD手術(shù)治療的禁忌證包括：

　　（1）青少年病人切除雙側甲狀腺可能影響身體發(fā)育；

　　（2）甲亢癥狀輕，僅輕度甲狀腺腫大；

　　（3）伴有嚴重心、肝、腎器質(zhì)性病變的老年人，不能耐受手術(shù)者；

　　（4）合并惡性突眼，術(shù)后有可能加重者；

　　（5）相對禁忌證為術(shù)后復發(fā)，再次手術(shù)可能損傷周?chē)慕M織器官等。

　　指南新增加的內容認為，妊娠作為相對禁忌證，在需要快速控制甲亢癥狀和ATD不能使用的情況下可行手術(shù)治療。在早孕和晚孕期應避免甲狀腺切除術(shù)，因為在早孕期麻醉藥物可致胎兒畸形，晚孕期能增加早產(chǎn)風(fēng)險，甲狀腺切除術(shù)在中孕期相對安全，但也不是零風(fēng)險（4.5%～5.5%的早產(chǎn)可能）。

　　2.2TMNG或TA所致甲亢的手術(shù)適應證指南推薦的TMNG或TA外科手術(shù)適應證：出現頸部壓迫癥狀和體征，考慮合并甲狀腺癌，合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)須手術(shù)治療者，甲狀腺質(zhì)量＞80g，甲狀腺腫擴展至胸骨下或胸骨后，不具備攝取放射碘能力，須快速糾正甲狀腺毒癥狀態(tài)。TMNG或TA選擇手術(shù)前需權衡的因素與GD的手術(shù)治療禁忌證類(lèi)似，本文不再贅述。

　　3.甲亢手術(shù)治療的術(shù)前準備

　　甲亢病人的術(shù)前準備是關(guān)系到甲亢外科治療成敗的重要因素之一。充分與完善的術(shù)前準備是保證手術(shù)順利進(jìn)行和預防術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。

　　3.1GD的術(shù)前準備[推薦等級：強烈推薦]：使用甲硫咪唑（MMI）盡可能使甲狀腺功能恢復正常后再行甲狀腺切除術(shù)，在術(shù)前應予碘化鉀治療；在一些特殊情況下若術(shù)前不能使甲狀腺功能恢復正常，但須緊急行甲狀腺切除術(shù)或病人對ATD過(guò)敏，應在術(shù)前充分使用β受體阻滯劑和碘化鉀預治療。

　　手術(shù)應激、麻醉或甲狀腺手術(shù)操作均有誘發(fā)甲狀腺危象的可能，通過(guò)ATD治療能起到預防作用。同時(shí)在術(shù)前應使用碘化鉀、飽和碘化鉀溶液（SSKI）或無(wú)機碘預處理可減少甲狀腺血流、血管分布和術(shù)中出血。

　　指南建議的碘劑使用方法為：碘化鉀以盧戈碘（Lugol）溶液（每滴含8mg碘）給藥，5～7滴（0.25～0.35mL），3次/天，或者以SSKI（每滴50mg碘）給藥，1～2滴（0.05～0.10mL），3次/天，將其混入水中，術(shù)前10天開(kāi)始服用。

　　另外，使用糖皮質(zhì)激素有利于合并緊急手術(shù)的甲亢病人（如急腹癥的甲亢病人）快速術(shù)前準備。有研究對病人術(shù)前應用地塞米松加人葡萄糖溶液中靜脈滴注，1次/天，連續靜脈滴注3天。最終能較快地控制甲亢癥狀，降低基礎代謝率（BMR）以達到手術(shù)要求。文獻報道在血液置換后（TPE）血漿中游離的T3和T4水平會(huì )顯著(zhù)下降，病人甲狀腺毒癥的癥狀明顯改善，圍手術(shù)期應用TPE對于甲亢病人術(shù)前準備是有效的，尤其適用于反復藥物治療無(wú)效，或合并急診手術(shù)的甲亢病人術(shù)前處理，可明顯降低術(shù)后甲狀腺危象的發(fā)生率。

　　3.2TMNG或TA病人術(shù)前準備[推薦等級：強烈推薦]：明顯的甲亢者應使用甲硫咪唑治療使甲狀腺功能恢復正常，可考慮聯(lián)合使用或不使用β受體阻滯劑。術(shù)前避免碘劑預處理。

　　甲狀腺毒癥增加了外科手術(shù)的風(fēng)險，術(shù)中或術(shù)后都會(huì )發(fā)生甲狀腺危象如出現高代謝狀態(tài)、高熱、高血壓、心動(dòng)過(guò)速、昏迷甚至死亡，所以充分的術(shù)前準備至關(guān)重要。

　　文獻指出甲狀腺切除術(shù)中的麻醉相關(guān)死亡風(fēng)險很低。同時(shí)實(shí)施頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合鎮靜的麻醉方法會(huì )使風(fēng)險更低。碘劑在TMNG或TA的術(shù)前治療中并不推薦，有觀(guān)點(diǎn)認為其機制是由于具有自主功能的甲狀腺結節對過(guò)量碘缺乏自身反饋調節，大劑量碘不能反饋抑制甲狀腺進(jìn)一步攝碘，使毒性結節產(chǎn)生過(guò)多的甲狀腺素致甲亢進(jìn)一步惡化。

　　4.甲亢手術(shù)術(shù)式選擇

　　GD的術(shù)式選擇[推薦等級：強烈推薦]：GD的外科治療首選甲狀腺近全或全切除術(shù)。

　　TMNG的術(shù)式選擇[推薦等級：強烈推薦]：TMNG的外科治療首選甲狀腺近全或全切除術(shù)。

　　TA的術(shù)式選擇[推薦等級：強烈推薦]：TA的外科治療首選甲狀腺腺葉切除術(shù)，如腺瘤位于甲狀腺峽部需行峽部切除術(shù)。

　　甲亢手術(shù)醫生要求[推薦等級：強烈推薦]：GD及TMNG的手術(shù)須由經(jīng)驗豐富的甲狀腺外科醫生施行；[推薦等級：較弱推薦]：TA的手術(shù)須由經(jīng)驗豐富的甲狀腺外科醫生施行。

　　甲狀腺切除術(shù)對GD所致甲亢有較高的治愈率，全切除術(shù)后復發(fā)率幾乎為0，而近全切除術(shù)5年內疾病的復發(fā)率為8%。近全或全切除術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥為暫時(shí)或永久性低鈣血癥、喉返或喉上神經(jīng)損傷、術(shù)后出血和麻醉相關(guān)并發(fā)癥。甲狀腺近全或全切除術(shù)對于TMNG的手術(shù)治療與甲狀腺近全切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，但可有效避免TMNG的復發(fā)。復發(fā)甲狀腺腫再次手術(shù)會(huì )使永久聲帶麻痹或甲狀旁腺功能減退癥的風(fēng)險增加3～10倍。因此，TMNG的外科治療指南推薦甲狀腺近全或全切除術(shù)。

　　有研究發(fā)現外科醫生甲狀腺手術(shù)量的增加與被施行甲狀腺切除術(shù)病人的結局關(guān)系之間差異有統計學(xué)意義，數據顯示每年實(shí)施＞30例甲狀腺手術(shù)的外科醫生相比那些手術(shù)量較少的醫生，其病人有著(zhù)較優(yōu)的臨床結局，而每年手術(shù)量＞100例的外科醫生的病人有更好的結局。資料顯示，具有豐富經(jīng)驗的外科醫生為GD施行手術(shù)時(shí)，永久性低鈣血癥的發(fā)生率＜2%，永久性喉返神經(jīng)（RLN）損傷發(fā)生率＜1%，因出血而行二次手術(shù)的發(fā)生率為0.3%～0.7%。

　　國內對于甲亢術(shù)式是按原發(fā)性甲亢或繼發(fā)性甲亢的不同診斷進(jìn)行選擇。對于原發(fā)性甲亢推薦的常用手術(shù)方式包括雙側甲狀腺近全切除術(shù)、一側近全切除+另一側全切除術(shù)和雙側甲狀腺全切除術(shù)。

　　對于繼發(fā)性甲亢病人的手術(shù)治療應以治療原發(fā)病及其并發(fā)癥為主要目的，手術(shù)方式與原發(fā)性甲亢不同。對甲亢合并較大的結節性甲狀腺腫或有明顯壓迫癥狀者，應盡量切除明顯的病灶和解除對氣管等的壓迫。自主性高功能甲狀腺腺瘤者，腫瘤以外為正常甲狀腺組織且其功能受到垂體軸的反饋抑制，故如術(shù)前核素掃描和術(shù)中探査能排除多發(fā)性腫瘤者，自主性高功能性甲狀腺瘤的手術(shù)以切除腫瘤為主，應盡量保留正常甲狀腺組織，以避免術(shù)后發(fā)生甲狀腺功能低下。

　　慢性甲狀腺炎合并甲亢一般不需手術(shù)治療。甲亢合并甲狀腺癌時(shí)手術(shù)方式選擇原則應以治療甲狀腺癌為主，多數手術(shù)切除范圍是患側甲狀腺全切除+對側近全切除或甲狀腺全切除，同時(shí)應根據病情分期確定甲狀腺以外的切除和淋巴結清掃范圍。

　　5.甲亢術(shù)后處理要點(diǎn)

　　GD及TMNG術(shù)后處理[推薦等級：較弱推薦]：GD及TMNG術(shù)后應測定血清鈣或PTH水平，并根據結果給予口服鈣和骨化三醇治療。

　　GD及TMNG術(shù)后處理[推薦等級：強烈推薦]：GD及TMNG術(shù)后須行甲狀腺素替代治療，替代治療的劑量按照病人的體重（1.7pg/kg）和年齡調整，老年病人的需求劑量較小。GD術(shù)后每6～8周監測TSH。TNMG術(shù)后每1～2個(gè)月監測TSH水平1次至穩定，以后每年監測1次。

　　TA術(shù)后處理[推薦等級：強烈推薦]：TA術(shù)后4～6周需評估TSH和游離T4（FT4）水平，如TSH持續上升高于正常范圍，需補充甲狀腺素。

　　于甲狀腺全切除術(shù)后6h和12h分別測定血清鈣濃度或術(shù)后PTH水平可準確了解術(shù)后血清鈣離子狀況。如果病人血清鈣水平持續≥1.95mmol/L則可出院。術(shù)后即出現低水平PTH（＜10～15ng/L），預示可能會(huì )發(fā)生癥狀性低鈣血癥，需預防性補充鈣劑和骨化三醇。指南中指出預防性補鈣可通過(guò)4次/天口服鈣劑（通常是碳酸鈣1250～2500mg），逐漸減量至每2天口服500mg或每4天口服1000mg。術(shù)后持續性低血鈣需同時(shí)測定血清鎂離子濃度，必要時(shí)補充鎂離子。出院后，出現持續低鈣血癥的病人需測定血清PTH水平，以明確甲狀旁腺功能減退癥是真實(shí)存在還是“骨饑餓”的影響。因為甲亢病人可能長(cháng)期存在破骨細胞功能旺盛，引起骨質(zhì)脫鈣，術(shù)后骨組織大量吸收鈣離子，引起低鈣血癥等，這種功能性的甲狀旁腺功能低下通常在術(shù)后2周左右緩解。

　　甲狀腺危象的處理[推薦等級：強烈推薦]：一旦出現甲狀腺危象，聯(lián)合治療措施可包括：β受體阻滯劑、ATD、碘劑、激素、藥物或物理性降溫、補液、呼吸支持和重癥監護治療。

　　甲狀腺危象多發(fā)生在術(shù)后12～36h，起病急、發(fā)展快、病死率高，常表現為發(fā)熱，心律失常，神經(jīng)系統癥狀等。為了更加明確甲狀腺危象的發(fā)生，可參照甲狀腺危象診斷量表（Burch-Wartofskyscore）進(jìn)行評分。通常＞45分表明發(fā)生了甲狀腺危象。術(shù)后甲狀腺危象非常兇險，一旦出現甲狀腺危象前兆和發(fā)生甲狀腺危象，應立即采取綜合治療措施，結合病人個(gè)體實(shí)際情況，控制甲狀腺危象的發(fā)生。

　　甲亢手術(shù)在普通外科已是一個(gè)經(jīng)典的標準手術(shù)，同時(shí)也是一個(gè)高風(fēng)險的手術(shù)。只有熟練掌握手術(shù)技術(shù)，重視甲亢圍手術(shù)期的處理將使病人更大獲益。