甲狀腺微小乳頭狀癌的過(guò)度治療與不足

　　近年來(lái)，關(guān)于甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）的診治爭議越來(lái)越大，對其治療不足和過(guò)度治療在臨床中同時(shí)存在。

　　治療不足包括：應手術(shù)者未行手術(shù)；首選消融治療；違背“兩個(gè)至少”的原則；對側側區有淋巴結轉移病例僅行患側腺葉+峽部切除術(shù)及患側中央區+頸側區淋巴結清掃；合并對側葉結節的PTMC 僅行腺葉切除；術(shù)后不評估、不隨訪(fǎng)、不行恰當的促甲狀腺激素（TSH）抑制治療。

　　而過(guò)度治療則包括：對腫瘤直徑<5 mm，對側腺葉無(wú)結節、無(wú)頸淋巴結轉移、甲狀腺外浸潤等，以及其他甲狀腺癌高危因素的病例行全甲狀腺切除術(shù)+單或雙側中央區淋巴結清掃；因良性病變已行腺葉+峽部切除術(shù)，術(shù)后病理檢查發(fā)現PTMC（意外癌），無(wú)中央區淋巴結轉移依據而再行中央區淋巴結清掃；對腫瘤直徑<5 mm 的PTMC 病人于妊娠早、晚期手術(shù)；行過(guò)度的TSH 抑制治療及隨訪(fǎng)周期<3 個(gè)月等。

　　鑒于此，臨床應正確認識PTMC，依據現有科學(xué)水平進(jìn)行正確評估，依據手術(shù)的安全性、病人意愿及醫療資源等因素綜合判斷，制定合理的診療方案。本文通過(guò)分析PTMC 的生物學(xué)行為、治療現狀、病人心理及醫療資源等因素，探討對PTMC 診治中的過(guò)度與不足。

　　須明確的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題

　　1.1 PTMC 不等于早期癌

　　PTMC 是指腫瘤直徑≤1 cm 的甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）。絕不能認為PTMC 是早期癌，其生物學(xué)行為與PTC 一致，同樣有局部甲狀腺外浸潤、頸淋巴結轉移及全身轉移等特征。PTMC 通過(guò)術(shù)后病理學(xué)檢查診斷分期為T(mén)3、T4 的比例可分別達20.7%和7.2%，中央區淋巴結轉移（N1a）和頸側區淋巴結轉移（N1b）發(fā)生率可分別達82.0% 和21.2%，遠處轉移發(fā)生率為3.0%，10 年復發(fā)率為7.3%，10 年病死率為1.0%。

　　1.2 癌癥的發(fā)展規律

　　癌癥的發(fā)生一定是從癌細胞開(kāi)始，癌灶一定是從小到大生長(cháng)，絕對不可能一開(kāi)始就是大的（晚期）癌灶。故中晚期PTC 一定是從PTMC 進(jìn)展而來(lái)。

　　1.3 PTC 去分化特性

　　盡管大多數PTC 比較惰性，生長(cháng)緩慢，但其除了可以浸潤局部重要組織（T3、T4）外，更嚴重的是可去分化變?yōu)轭A后極差的甲狀腺低分化癌和（或）未分化癌，p53 基因突變在該過(guò)程中具有關(guān)鍵作用，約80.0%的甲狀腺未分化癌是由分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）去分化而來(lái)。近年來(lái)，臨床觀(guān)察發(fā)現，DTC 去分化具有年輕化的趨勢。

　　1.4 長(cháng)期觀(guān)察隨訪(fǎng)

　　對于PTMC 的持續高度關(guān)注發(fā)生在最近10 年，尤其是近兩年，對PTMC 是否存在過(guò)度診斷和治療的爭議幾乎達到白熱化程度。如果僅憑10 年或20 年的觀(guān)察結果來(lái)判斷PTMC 的結局，并不科學(xué)。根據PTC 的生物學(xué)特性，對其結局指標的關(guān)注至少須為30～40 年甚至更長(cháng)的時(shí)間，方可得出相對客觀(guān)的結論。

　　1.5 PTMC 預后判斷指標

　　雖然目前對PTMC 的診斷已達到較高的臨床水平，但目前國內外尚無(wú)法精準地判斷PTMC 的預后。甲狀腺癌BRAFV600E突變是近年來(lái)研究最廣泛、最深入的生物學(xué)指標之一，但多數研究認為，其對PTMC 的預后判斷無(wú)明顯效果。此外，TERT 基因突變的研究也取得了明顯的進(jìn)展，但其還未能在臨床上推廣。

　　1.6 病人心理壓力

　　在制定PTMC 的治療及隨訪(fǎng)方案時(shí)，除了關(guān)注腫瘤對身體造成的影響外，還應關(guān)注腫瘤對病人心理、生活質(zhì)量的影響。帶瘤存活對于每位病人均是巨大的心理挑戰，故絕大多數PTMC 病人都毫不猶豫地選擇手術(shù)治療。部分選擇觀(guān)察的病人在一段時(shí)間后也最終要求手術(shù)治療。選擇觀(guān)察及長(cháng)期等待手術(shù)的病人大多表現為焦慮、失眠、易怒、情緒不穩，工作效率明顯下降，與家人及同事的關(guān)系惡化等，生活質(zhì)量明顯下降。對此類(lèi)PTMC 病人，手術(shù)治療的意義可能更多的是減輕心理壓力。

　　1.7 腫瘤防治原則

　　腫瘤防治原則是：早發(fā)現、早診斷、早治療。PTMC 具有惡性腫瘤的共同特點(diǎn)，所以同樣須遵守腫瘤防治原則。其實(shí)，前列腺癌與PTMC 無(wú)論是發(fā)病率還是預后均驚人的相似，卻很少有關(guān)于其過(guò)度診斷和治療的報道。

　　1.8 衛生經(jīng)濟學(xué)評估

　　早期腫瘤的診治所花費的醫療成本及消耗的醫療資源明顯低于中晚期腫瘤。早期治療不僅療效好，而且治療風(fēng)險低、并發(fā)癥少。盡管PTMC 是PTC 發(fā)病率增高的主要因素之一，但其他各期PTC 的發(fā)病率亦在增加，故其病死率并未明顯降低。

　　1.9 國內外PTC治療的差距

　　美國SEER 數據庫資料顯示，2003-2009 年手術(shù)治療的DTC 病人的5年存活率為98.2%，而我國1999-2007 年甲狀腺癌病人的5 年（隨訪(fǎng)時(shí)間截至2010 年）相對存活率為67.5%。如此巨大的差距反映出PTC 治療的必要性。要提高PTC 病人的存活率，尤其是長(cháng)期存活率，必須堅持腫瘤防治基本原則及規范化治療，而對PTMC 的規范化診治是重中之重，也是最佳的、最有效的捷徑。

　　通過(guò)上述幾點(diǎn)可看出，對大多數PTMC 病人不僅應手術(shù)治療，而且應提倡手術(shù)治療的規范化。而我國目前確實(shí)存在對PTMC 治療不足及過(guò)度的現象，下面對其進(jìn)行具體分析。

　　治療不足

　　2.1 消融治療

　　近年來(lái)，國內部分醫院錯誤地使用甲狀腺結節消融治療，不僅對良性結節進(jìn)行消融治療，對惡性結節也行消融治療；不僅對有細胞學(xué)檢查依據的行消融治療，對沒(méi)有細胞學(xué)檢查依據的也行消融治療。對惡性結節消融治療的后果是可能殘留癌組織，更重要是不能規范地處理中央區淋巴結，由于消融后的局部粘連，大大增加以后手術(shù)治療的風(fēng)險。因此，規范我國甲狀腺結節的消融治療迫在眉睫。

　　2.2 違背“兩個(gè)至少”的原則

　　2012 年我國發(fā)布的《甲狀腺結節及分化性甲狀腺癌診治指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)我國指南）中對于PTMC 手術(shù)方案明確指出，應遵循“兩個(gè)至少”的原則：至少行患側腺葉+峽部切除；至少行患側中央區淋巴結清掃。這是通過(guò)有效減少再次手術(shù)來(lái)降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人生活質(zhì)量的最好方法。甲狀腺手術(shù)的主要風(fēng)險在中央區，故應大力提倡“爭取一次性徹底解決中央區（甲狀腺及中央區淋巴結）的問(wèn)題，最好不超過(guò)兩次”的原則。其主要理由為：首先，再次手術(shù)的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于初次手術(shù)；其次，中央區淋巴結轉移發(fā)生率較高，如果不常規清掃患側中央區淋巴結，則再次手術(shù)風(fēng)險將明顯增加；此外，專(zhuān)科醫師初次行中央區淋巴結清掃不增加手術(shù)風(fēng)險。

　　2.3 對側區有明顯淋巴結轉移病人僅行患側腺葉+峽部切除術(shù)及患側中央區+頸側區淋巴結清掃

　　PTMC 的頸側區淋巴結轉移發(fā)生率可達21.2%，即使對于cN0 PTMC 病人，也不可完全忽視側區淋巴結轉移的可能性，尤其是腫瘤位于腺葉上份的病例。如頸側區淋巴結有明顯轉移，則對側中央區淋巴結轉移的可能性較高，故須清掃，且術(shù)后應行131I 治療，而其先決條件是行全甲狀腺切除術(shù)。因此，僅行患側腺葉+峽部切除術(shù)屬于治療不足，還須再次手術(shù)。

　　2.4 合并對側腺葉結節的PTMC僅行腺葉切除

　　我國指南推薦，合并對側腺葉結節的PTMC 應行全甲狀腺切除術(shù)。其理由可能是：

　　（1）一次性解決多灶癌。多灶性是PTC 的重要生物學(xué)特性，文獻報道，多發(fā)病灶占PTC 的18.0% ～87.0% ，約22.7%為雙側癌。

　　（2）對側結節的性質(zhì)（術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查）直接決定了是否行對側中央區淋巴結清掃。

　　（3）利于術(shù)后131I 治療。

　　（4）利于隨訪(fǎng)中監測血清甲狀腺球蛋白（Tg）水平。

　　2.5 應手術(shù)者未行手術(shù)

　　僅重視癌灶，忽略了頸淋巴結轉移或合并甲狀腺癌高危因素；不重視病人的手術(shù)訴求，已有或由此導致病人精神障礙；未排除高侵襲性亞型或甲狀腺髓樣癌等預后較差的腫瘤而盲目觀(guān)察等，均屬于治療不足。

　　2.6 術(shù)后不評估、不隨訪(fǎng)、不行恰當的促甲狀腺激素（TSH）抑制治療

　　PTCM 具有PTC 的所有特性，應對其風(fēng)險進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估，以制定相應的隨訪(fǎng)治療方案。決不能簡(jiǎn)單地認為，對于所有PTMC 手術(shù)治療即可治愈；須明確，其術(shù)后10 年復發(fā)率可達7.3%，病死率達1.0%。

　　過(guò)度治療

　　目前，臨床中確實(shí)可能存在對PTMC 的過(guò)度治療，主要體現在：

　　（1）對腫瘤直徑<5 mm，無(wú)頸淋巴結轉移、甲狀腺外浸潤等高危因素的PTMC 病人，行全甲狀腺切除術(shù)+單或雙側中央區淋巴結清掃。

　　（2）因良性病變已行腺葉+峽部切除術(shù)，術(shù)后病理檢查發(fā)現PTMC（意外癌），無(wú)中央區淋巴結轉移依據而行中央區淋巴結清掃。

　　（3）對腫瘤直徑<5 mm 的PTMC 病人于妊娠早、晚期手術(shù)。

　　（4）行過(guò)度的TSH抑制治療等。

　　結語(yǔ)

　　筆者認為，臨床醫師不應過(guò)度關(guān)注PTMC，其只是人為地依PTC 腫瘤直徑劃分的一個(gè)類(lèi)型，沒(méi)有太多的實(shí)際意義。PTMC 具有PTC 的所有特性，只是更具隱蔽性及麻痹性。作為外科醫師應有自己的見(jiàn)解，不為外周輿論所影響，決不能有從眾心理。從腫瘤防治原則來(lái)看，凡是確診為癌行手術(shù)治療均不屬于過(guò)度治療。當然，的確有相當部分的PTMC 可能很長(cháng)時(shí)間（甚至終身）不發(fā)展。因此，須依據現有科學(xué)水平進(jìn)行評估，依據手術(shù)的安全性、病人意愿及醫療資源等因素綜合判斷，制定合理的診療方案。

　　甲狀腺腫瘤真有那么可怕嗎

　　說(shuō)起頭頸腫瘤，人們第一想到的就是甲狀腺腫瘤。

　　甲狀腺腫瘤正以其日益增長(cháng)的高發(fā)病率，越來(lái)越受到市民的關(guān)注。那么，它真有那么可怕嗎？事實(shí)上，甲狀腺腫瘤甚至甲狀腺癌患者，經(jīng)過(guò)規范的多學(xué)科綜合治療之后，治愈率高達90%以上。因此，對于甲狀腺腫瘤，我們心中應該緊繃診斷“早發(fā)現”、治療“規范化”兩根弦。

　　高發(fā)病率不等于高死亡率

　　生活中，你會(huì )發(fā)現周?chē)笥巡恍翌净技谞钕倌[瘤，甚至甲狀腺癌的人數越來(lái)越多。日益高發(fā)的甲狀腺腫瘤是不是意味著(zhù)很多病患難逃疾病的“魔爪”，最終失去性命呢？事實(shí)并非如此。

　　其實(shí)，從眾多高發(fā)的腫瘤諸如肺癌、大腸癌、乳腺癌、肝癌中來(lái)看，早期甲狀腺腫瘤的患者治愈率可達90%以上，患者十年的生存率明顯高于其他種類(lèi)的腫瘤。

　　如今，臨床中我們發(fā)現95%的甲狀腺癌患者是惡性度較低的分化型甲狀腺癌。如果經(jīng)過(guò)及時(shí)規范治療，很多患者的壽命與正常人沒(méi)有區別，生活質(zhì)量也不會(huì )受到影響。

　　甲狀腺結節“一刀切”不科學(xué)

　　隨著(zhù)超聲醫學(xué)事業(yè)的不斷發(fā)展，一些直徑僅有幾毫米的甲狀腺小結節也無(wú)處“藏身”。當人們手揣著(zhù)被診斷為“小結節”的報告時(shí)，心中還是不免一緊。多數人都期望通過(guò)“一刀切”的方式，遠離疾病的侵擾。

　　這種“恐癌”心理在門(mén)診患者中到處可見(jiàn)。其實(shí)，甲狀腺結節是一種常見(jiàn)的甲狀腺疾病，甲狀腺上的結節分為良性和惡性，在未明確其性質(zhì)以前統稱(chēng)為“甲狀腺結節”。

　　如果患者被診斷為良性結節，我們沒(méi)有必要采取“一刀切”的方式。由于手術(shù)為創(chuàng )傷性治療，本身會(huì )有一定損傷風(fēng)險，可造成術(shù)后不適及部分功能障礙，生活質(zhì)量將受到一定程度的影響。對于這批患者，我們建議可以采用隨訪(fǎng)，必要時(shí)藥物治療，隨訪(fǎng)周期一般半年為宜。

　　甲狀腺結節雖說(shuō)是一種常見(jiàn)疾病，但生活中人們一旦出現不明原因的聲音嘶啞、呼吸困難、頸部腫塊等情況時(shí)，應該及時(shí)去醫院進(jìn)行及時(shí)的診斷，明確病情，規范治療

　　適度規范治療很關(guān)鍵

　　相對于其他腫瘤疾病治療手段的多樣化，甲狀腺疾病的診治方法主要采用藥物治療、手術(shù)治療、內分泌治療和放射性碘的治療。

　　適度、規范的診療是保證患者在治愈疾病的同時(shí)，給予其最優(yōu)生活質(zhì)量的有力保證。一般而言，甲狀腺腫瘤臨床診斷為良性，注意平時(shí)定期進(jìn)行B超檢查和隨訪(fǎng)工作，關(guān)注結節的形態(tài)變化。

　　如果一名患者被懷疑為甲狀腺癌：

　   首先需要進(jìn)行B超和甲狀腺功能檢查，必要時(shí)選擇細針穿刺，來(lái)確診是否是甲狀腺癌、可能的病理分型，進(jìn)一步可能需要完善CT甚至MRI等等一系列檢查明確、分期、腫瘤侵犯范圍；

　　其次要根據診斷的結果決定是否手術(shù)；

　　進(jìn)而綜合各項檢查及患者其他情況設計手術(shù)計劃確定手術(shù)方式、切除范圍，而能否使用微創(chuàng )及可選的方式需要綜合考量。

　　目前縱觀(guān)臨床總體情況，絕大部分甲狀腺癌手術(shù)的效果是令人滿(mǎn)意的，患者的預后情況也較為良好，可進(jìn)行內分泌治療，而部分高危或有遠處轉移的患者，需要術(shù)后再進(jìn)行放射性碘治療；所有患者都需長(cháng)期隨訪(fǎng)。

　　從我們的經(jīng)驗來(lái)看，手術(shù)后甲狀腺癌復發(fā)的時(shí)間長(cháng)短不一，患者應該堅持在術(shù)后1至2年內保持每3個(gè)月一次的隨訪(fǎng)頻率，之后也至少每年來(lái)院做隨訪(fǎng)，同時(shí)需要補充甲狀腺激素進(jìn)行內分泌治療，降低復發(fā)轉移風(fēng)險。

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