甲狀腺疾病：你真的了如指掌嗎

　　與其他系統相比，甲狀腺很小，甲狀腺病種也屈指可數，但對于甲狀腺疾病的診療，您真的了如指掌嗎？下面6個(gè)問(wèn)題，您能回答幾個(gè)？

　　1.甲狀腺癌的常規療法有手術(shù)、碘131治療、TSH抑制治療等，但對于復發(fā)的晚期甲狀腺癌，該如何治療？

　　2.病灶較大的甲狀腺癌療法明確，但直徑 ≤10mm的甲狀腺微小癌需不需要手術(shù)治療？如果需要，術(shù)式該如何選擇？

　　3.成人甲亢治療方式選擇很多，但對于未發(fā)育成熟的兒童甲亢，在A(yíng)TD、碘131治療、手術(shù)治療三者之間，應如何權衡利弊？

　　4.妊娠期亞臨床甲減（SCH）會(huì )增加不良妊娠結局的發(fā)生風(fēng)險，但SCH對于后代的影響還沒(méi)有明確結論，診斷指標也不統一。對于妊娠期SCH，治還是不治？

　　5.Graves眼病治療前要對病情進(jìn)行評估，怎樣評估你知道嗎？激素、手術(shù)、眼眶放射治療，該如何選擇？

　　6.碘131清甲清灶治療是甲狀腺癌術(shù)后的常規治療手段，但在碘131治療之前，是否需要先對患者進(jìn)行一次碘131全身掃描，以準確評估碘131的治療用量？

　　以上6個(gè)問(wèn)題中，如果至少有一個(gè)讓您心生困惑，請進(jìn)入甲狀腺書(shū)院，為您關(guān)注的話(huà)題投票。票數越高，您的疑問(wèn)被同行討論、被專(zhuān)家解答的幾率越大，還能和甲狀腺領(lǐng)域的學(xué)術(shù)帶頭人進(jìn)行直接的切磋交流，充分表達你的考量和觀(guān)點(diǎn)！

　　橋本甲狀腺炎新分型的鑒別及治療

　　在上次的推送結尾，文章提到有學(xué)者質(zhì)疑 IgG4 型的實(shí)質(zhì)并非是 HT 的一種特殊類(lèi)型，而是非 IgG4 型發(fā)展的終末階段。根據這種假設，IgG4 相關(guān)型 HT 患者術(shù)前的患病時(shí)間應該比非 IgG4 型長(cháng)，然而目前研究表明 IgG4 相關(guān)型患者術(shù)前患 HT 的時(shí)間明顯短于非 IgG4 型。

　　因此 IgG4 相關(guān)型 HT 與非 IgG4 相關(guān)型 HT 是完全獨立地兩個(gè)型別，不具有交叉性。

　　Hazard 教授認為 10% 的 HT 是纖維化表型，患者甲狀腺質(zhì)地堅硬，增大迅速，有嚴重的頸部壓迫癥狀，甲狀腺功能減退明顯，病理學(xué)上可見(jiàn)甲狀腺實(shí)質(zhì)組織被纖維組織取代，但不會(huì )突破腺體外膜。

　　由此，部分臨床和病理學(xué)家指出，纖維化型可能是 HT 的晚期階段。但 Vickery 教授等指出 HT 經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的發(fā)展后會(huì )保持相對靜止，而且纖維化發(fā)生的頻率并不高，因此纖維化型并不是 HT 的晚期表現。

　　也有研究人員認為重度纖維化型 HT 可能是 IgG4 浸潤所致炎性反應的晚期表現，即 IgG4 相關(guān)型 HT 是一種早期纖維化表現，如果能夠早期發(fā)現這個(gè)時(shí)期并應用糖皮質(zhì)激素，可有效阻止纖維化病程。

　　上述研究說(shuō)明對 HT 進(jìn)行分型，有利于發(fā)現纖維化型 HT，及早開(kāi)始糖皮質(zhì)激素治療；同時(shí)說(shuō)明纖維化型 HT 與 IgG4 相關(guān)型 HT 具有相似的病理表現。

　　那么除了纖維化型 HT，IgG4 相關(guān)型 HT 還需要與哪些疾病鑒別？

　　RT 是一類(lèi)以侵襲性炎性纖維化過(guò)程為特征的、自身免疫性慢性甲狀腺炎，對激素反應較好，臨床表現為甲狀腺單發(fā)結節，伴局部壓迫癥狀、炎性表現及低鈣血癥。RT 的病理學(xué)特征是甲狀腺結構破壞，被大量纖維組織取代；肉眼可見(jiàn)受累區域呈纖維化改變。

　　有學(xué)者提出，RT 的閉塞性靜脈炎表現與 IgG4-RD 相似，認為 RT 可能屬于 IgG4-RD 的范疇。也有學(xué)者指出 RT 可能不是一種原發(fā)性甲狀腺疾病，而是多發(fā)性纖維硬化癥在甲狀腺內的表現。因此 IgG4 相關(guān)型 HT 與 RT 的鑒別點(diǎn)在于，當 IgG4-RD 僅累及甲狀腺時(shí)表現為 IgG4 相關(guān)型 HT；累及多個(gè)器官時(shí)，則表現為 RT。

　　除此之外，惡性腫瘤、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、干燥綜合征等均可出現血清 IgG4 水平升高或組織中 IgG4 陽(yáng)性漿細胞浸潤，因此在診斷 IgG4 相關(guān)型 HT 時(shí)應緊密結合臨床與病理，切勿單純依靠組織病理學(xué)的改變來(lái)診斷。

　　目前糖皮質(zhì)激素是治療 IgG4-RD 的關(guān)鍵藥物，對于 HT 患者，激素主要用于 HT 腦病及疼痛的緩解，但對于 IgG4 相關(guān)型 HT 患者采用激素治療，可延緩纖維化過(guò)程、改善甲狀腺功能。

　　但是激素治療效果主要取決于受累臟器的病變時(shí)期，處于早期炎性反應期的患者對激素治療反應較好，而已經(jīng)形成纖維化的患者反應較差。

　　除了激素治療外，國外學(xué)者提出應用環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗、硼替佐米等也有一定效果，它們主要通過(guò)降低血清 IgG4 水平發(fā)揮作用。

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