一、甲狀腺疾病的危害

　　甲狀腺疾病人群發(fā)病率超過5%，尤其在青壯年人群中和育齡期婦女中甲狀腺疾病的發(fā)病率尤為明顯增高。甲狀腺疾病是一類具有嚴(yán)重危害的代謝性疾病，往往牽一發(fā)而動全身，如果不加注意和重視，就會給機(jī)體帶來可怕甚至致命的“蝴蝶”效應(yīng)危害。

　　1什么是甲狀腺？

　　甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺，位于頸部，氣管兩旁，呈蝴蝶狀。它可以合成和分泌甲狀腺激素，甲狀腺激素隨著血液循環(huán)被運(yùn)往全身各個組織，調(diào)節(jié)能量代謝，維持體溫，保證腦、心臟、肌肉和其它器官各盡其職。因此，甲狀腺被形象的比作身體的“發(fā)動機(jī)”。

　　2甲狀腺疾病的危害有哪些？

　　甲狀腺疾病可以分為甲狀腺功能紊亂和甲狀腺結(jié)節(jié)（包括良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)）兩類。但二者并非是獨(dú)立發(fā)生、發(fā)展的疾病，往往相互影響，同時出現(xiàn)。對于單純性的良性結(jié)節(jié)患者，一般無需特殊治療，只需定期隨訪；而當(dāng)結(jié)節(jié)患者而出現(xiàn)甲狀腺功能的紊亂時，會影響全身各個系統(tǒng)，必須及早治療。

　　①代謝：甲狀腺功能異常時，對糖代謝、脂肪代謝、蛋白質(zhì)代謝、維生素代謝、水鹽代謝都有重大影響，表現(xiàn)為甲亢如怕熱、消瘦且食欲強(qiáng)烈，或甲減如怕冷、食欲減退等；

　　②生長發(fā)育：兒童時期缺乏甲狀腺激素，很可能造成發(fā)育遲緩智力下降，導(dǎo)致呆小癥；

　　③心血管系統(tǒng)：患者可出現(xiàn)心動過速、心律失常，嚴(yán)重時甚至?xí)牧λソ叩龋?/p>

　　④消化系統(tǒng)：便秘/腹瀉、肝功能紊亂等；

　　⑤生殖系統(tǒng)：女性的月經(jīng)紊亂、不孕；男性的陽痿、早泄甚至不育等；

　　⑥泌尿系統(tǒng)：電解質(zhì)排泄紊亂、水腫等；

　　⑦神經(jīng)系統(tǒng)：精神亢奮、喋喋不休，或精神抑郁、郁郁寡歡等；

　　⑧血液系統(tǒng)：貧血等。

　　二、哪些是易患甲狀腺疾病的高危人群？

　　甲狀腺疾病的發(fā)病率近年來有逐年增加的趨勢，甲狀腺功能異常與許多疾病密切相關(guān)，如心血管事件，骨質(zhì)疏松，生育障礙，消化功能紊亂等。甲狀腺疾病的發(fā)病與生活習(xí)慣，精神壓力，飲食因素等密切相關(guān)，尤其在青壯年人群中和育齡期婦女發(fā)病率更高。

　　推薦檢測人群包括：

　　－不明原因的體重下降或增加

　　－不明原因的心律、心率失常

　　－不明原因的腹瀉、便秘

　　－不明原因的多汗，怕熱，手抖等

　　－不明原因的畏寒，貧血，嗜睡，懶言少動等

　　－不明原因的失眠，煩躁，脾氣急躁，易怒等

　　－不明原因的不孕不育

　　－不明原因的月經(jīng)失調(diào)

　　－妊娠期婦女應(yīng)該在妊娠早期進(jìn)行常規(guī)的甲狀腺功能檢測。

　　－兒童出現(xiàn)多動等癥狀時需首先排除甲狀腺功能異常

　　－成人疑診抑郁癥時，需首先排除甲狀腺功能異常

　　三、甲狀腺疾病的篩查方法

　　甲狀腺疾病檢查主要包括：

　　1病史詢問

　　有無甲狀腺疾病家族遺傳史；

　　有無甲狀腺結(jié)節(jié)；

　　頭頸部有無放射或X射線治療史。

　　2體格檢查

　　頸部觸診，有無甲狀腺腫大、結(jié)節(jié)；

　　有無突眼、手抖等癥狀。

　　3實驗室檢查

　　B超檢查；

　　實驗室檢測：

　　1）對于無甲狀腺結(jié)節(jié)的人群，推薦進(jìn)行甲功7項檢測：

　　－促甲狀腺激素（TSH）

　　－總甲狀腺素（TT4）

　　－總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)

　　－游離甲狀腺素(FT4)

　　－游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)

　　－甲狀腺過氧化物酶抗體檢測(TPOAb)

　　－甲狀腺球蛋白抗體檢測(TgAb)

　　2）對于甲狀腺結(jié)節(jié)人群，推薦進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)四項檢測：

　　－甲狀腺球蛋白(Tg)

　　－甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)

　　－癌胚抗原（CEA）

　　－降鈣素（Calcitonin）

　　四、甲狀腺血清標(biāo)志物檢測的意義

　　1甲狀腺功能的檢測

　　1）促甲狀腺激素（TSH）

　　TSH由垂體前葉分泌，受下丘腦激素促甲狀腺激素釋放激素（TRH）及下游的甲狀腺激素的調(diào)節(jié)。TSH濃度與FT4濃度呈反向指數(shù)級相關(guān)，因此，TSH的改變是提示甲狀腺功能變化的重要指標(biāo)。

　　2）甲狀腺激素：總甲狀腺素、總?cè)饧谞钕僭彼帷⒂坞x甲狀腺素和游離三碘甲狀腺原氨酸（TT4、TT3、FT4和FT3）。

　　甲狀腺激素可以分為結(jié)合型和游離型，總和即為總甲狀腺激素，包括總甲狀腺素（TT4）和總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）。游離型激素即為游離甲狀腺素（FT4）和游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）。其中，起主要生理作用的是游離型激素，F(xiàn)T3的生物學(xué)活性遠(yuǎn)大于FT4，但體內(nèi)FT4的含量卻遠(yuǎn)高于FT3。

　　在甲狀腺原發(fā)疾病中，F(xiàn)T3、FT4、TT3、TT4是同向變化的，而與TSH是反向變化的，即FT3、FT4升高時，TT3、TT4也同步升高，而TSH則明顯降低。而若甲狀腺異常來源于下丘腦或垂體，則會出現(xiàn)TSH和FT3、FT4、TT3、TT4同向變化，即TSH升高，F(xiàn)T3、FT4、TT3、TT4也同步升高。

　　2甲狀腺自身抗體的檢測

　　1）甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）

　　升高可見于：

　　①自身免疫性甲狀腺炎如橋本氏病，Grave’s病，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎等；

　　②產(chǎn)后甲狀腺炎等有自身免疫現(xiàn)象存在的疾病；

　　③其他自身免疫性疾病或可激活自身免疫系統(tǒng)的疾病，如1型糖尿病，惡性貧血，慢性活動性肝炎等；

　　④少數(shù)健康人群，尤其是老年人和女性，自身抗體的陽性率可高達(dá)16%左右。

　　2）甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）

　　甲狀腺球蛋白抗體陽性的臨床意義與TPOAb相似。

　　3甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)檢測

　　1）甲狀腺球蛋白（Tg）：甲狀腺細(xì)胞分泌，是甲狀腺細(xì)胞損傷的標(biāo)志；

　　2）甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）：進(jìn)行Tg檢測的每一份樣本，都應(yīng)檢測TgAb以排除干擾；

　　3）癌胚抗原（CEA）：廣譜腫瘤標(biāo)志物，與上皮細(xì)胞癌發(fā)生相關(guān)；

　　4）降鈣素（Calcitonin）：由甲狀腺C細(xì)胞分泌，是甲狀腺髓樣癌的重要標(biāo)志，與腫瘤體積大小相關(guān)。

　　妊娠合并甲亢的情況在臨床上屢見不鮮，特盤點(diǎn)一些診治的關(guān)鍵點(diǎn)，一起探討。

　　妊娠合并甲亢的診斷

　　孕婦出現(xiàn)除了臨床表現(xiàn)如心率快，體重增加不明顯、乏力、嘔吐、甲狀腺腫大，甚至有突眼、脛前粘液水中及既往有甲亢病史外，甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)每個實驗室有不同的數(shù)值，但一般認(rèn)為若血漿FT3、FT4升高和TSH降低，則甲亢的診斷可確定。

　　且甲亢病情以TT4最高水平＜1.4倍正常值上限者，為輕度甲亢；TT4＞1.4倍正常值上限者，為中度甲亢；有甲亢危象、甲亢性心臟病及心衰、肌病等癥狀者為重度甲亢。

　　妊娠合并甲亢的鑒別診斷

　　1.妊娠期間，婦女妊娠一過性甲狀腺毒癥發(fā)生率為2%～3%，其病因與血HCG水平增高有關(guān)。臨床可表現(xiàn)為甲亢癥狀，但無突眼，甲狀腺自身抗體陰性。大多數(shù)患者只需對癥治療，嚴(yán)重者可短時應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療。

　　2.妊娠婦女常出現(xiàn)情緒不安、易怒、怕熱、多慮、易激動、脈搏快等癥狀，類似甲亢。

　　3.妊娠早期反應(yīng)表現(xiàn)為食欲缺乏、惡心、嘔吐、體重下降等，也類似甲亢。

　　4.妊娠劇吐者有60%甚至伴有甲亢生化指標(biāo)異常，偶爾也有甲亢癥狀，直到妊娠18周后才能恢復(fù)正常。

　　5.妊娠婦女甲狀腺表現(xiàn)為生理性腫大，易與甲亢早期混淆。

　　妊娠合并甲亢的孕期監(jiān)護(hù)

　　甲亢孕婦代謝亢進(jìn)，不能為胎兒提供足夠營養(yǎng)，妊娠期易并發(fā)胎兒生長發(fā)育受限。產(chǎn)前檢查時，注意母親體重、宮高、腹圍增長，每1～2月進(jìn)行胎兒超聲檢查，檢測胎兒生長發(fā)育。

　　應(yīng)注意加強(qiáng)營養(yǎng)與休息，甲亢孕婦早產(chǎn)發(fā)生率高，一旦出現(xiàn)先兆早產(chǎn)，應(yīng)積極予以保胎治療，治療時注意避免應(yīng)用β-受體阻滯劑。

　　妊娠晚期重視孕婦血壓，尿蛋白等檢測，以便及時診斷并治療子癇前期。孕婦還應(yīng)行心電圖檢查，了解是否有甲亢所致的心肌損害。妊娠和分娩期積極預(yù)防感染，避免精神刺激和情緒波動，以防誘發(fā)甲亢危象。妊娠晚期37～38周收入院，每周進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)和臍血流的檢測，及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。

　　妊娠合并甲亢的控制

　　1.原則

　　在妊娠期，甲亢治療的特殊性在于，控制過高的甲狀腺素的同時要考慮藥物對胎兒的影響，盡可能使孕婦的甲狀腺功能接近或達(dá)到正常婦女妊娠期的生理水平，并避免甲減發(fā)生。

　　主要治療方法是抗甲狀腺藥物（ATD）治療，原則是最低劑量的抗甲狀腺藥把FT4的水平控制在正常范圍的上限或稍高于正常上限，血清TSH正常下限或稍低于正常下限。

　　2.藥物治療

　　（1）由于抗甲狀腺藥物丙硫氧嘧啶（PTU）和甲巰咪唑（MMI）均能通過胎盤，影響到胎兒，因此若母體用藥過量，則會引起胎兒甲狀腺功能減退及甲狀腺腫大，導(dǎo)致圍生兒死亡率及難產(chǎn)率升高。PTU與血漿結(jié)合率高，胎盤通過率僅為MMI的25%，且所致皮膚發(fā)育不全、氣管食管瘺、面部畸形等較甲巰咪唑少見。因此，妊娠期治療首選PTU。

　　（2）β-受體阻滯劑對控制甲亢心悸、心率加快等癥狀及術(shù)前準(zhǔn)備非常有效，但持續(xù)應(yīng)用可引起自然流產(chǎn)，胎兒心動過緩和產(chǎn)后低血糖等，故孕期一般不用。

　　（3）碘化鈉溶液可自由通過胎盤，導(dǎo)致新生兒甲狀腺腫與甲減，不推薦用于妊娠期，僅小劑量短期應(yīng)用于術(shù)前準(zhǔn)備或治療甲狀腺危象。妊娠期絕對禁用放射性碘。

　　3.手術(shù)治療

　　ATD治療效果不佳；ATD過敏；甲狀腺腫明顯，需要大劑量ATD才能得以控制，可考慮使用手術(shù)治療。手術(shù)治療宜在妊娠16-20周時進(jìn)行，妊娠早期、晚期進(jìn)行均易引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。

　　4.救治妊娠合并甲狀腺危象

　　甲狀腺危象是甲亢病情惡化的重要表現(xiàn)，為產(chǎn)科危重病癥，若治療不及時可危及產(chǎn)婦生命。因此，一旦發(fā)生，應(yīng)積極搶救，不能僅顧及治療對胎兒的影響。

　　可給予靜脈補(bǔ)液，注意水電解質(zhì)平衡及熱量平衡；高熱者給予物理降溫，也可用水楊酸類或?qū)σ阴０被拥韧藷崴帲晃酰a(bǔ)充營養(yǎng)及維生素，必要時行人工冬眠。同時，給予相應(yīng)的藥物治療。分娩前發(fā)病者，待病情穩(wěn)定2～4h后結(jié)束分娩，以剖宮產(chǎn)術(shù)為宜，術(shù)后應(yīng)給予大量抗生素預(yù)防感染。

　　5.哺乳期妊娠合并甲亢的治療

　　妊哺乳期宜加大抗甲狀腺藥物劑量。雖然抗甲狀腺藥物可通過乳汁，但PTU在乳汁中含量極低，僅為產(chǎn)婦服用量的0.7‰，一般不影響嬰兒甲狀腺功能，故產(chǎn)后服用PTU者仍可繼續(xù)哺乳。建議在哺乳完畢后服用抗甲狀腺藥物，間隔３～４h后再行下次哺乳。

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