甲狀腺結節疾病的患者在做完手術(shù)后不要認為就好了，手術(shù)后要更加的注意，畢竟稍有不慎就會(huì )導致病情反復。那么，甲狀腺結節術(shù)后要如何護理呢？

　　甲狀腺結節術(shù)后要如何護理？

　　1、保持呼吸道通暢：行氣管切開(kāi)或氣管插管者，應及時(shí)吸出氣道痰液和血液，并嚴防管腔深部被痰或血塊堵塞：妥善固定氣管，防止脫出；發(fā)現皮下氣腫，應及時(shí)報告醫生；加強肺部理療。

　　2、術(shù)后護理的病人清醒后即取半臥位，以利于呼吸和引流。在頸部放置冰塊，預防切口出血。手術(shù)后護理甲狀腺，病人應注意保持引流通暢，防止皮瓣壞死；定時(shí)觀(guān)察并記錄引流液性狀和量，如發(fā)現引流液呈乳白色，提示可能有乳糜漏，應及時(shí)通知醫生處理。

　　3、術(shù)后放、化療者，按常規進(jìn)行護理。鼓勵病人要有戰勝癌癥的信心。詳細介紹需要及時(shí)就診的異常征象，囑咐患者定時(shí)復查，發(fā)現異常及時(shí)就診。

　　RLN損傷的原因

　　1．1RLN的解剖

　　RLN與甲狀腺、甲狀腺下動(dòng)脈關(guān)系密切，本身存在分支，以及自身的變異均易造成神經(jīng)的損傷。

　　1．1．1RLN與甲狀腺下動(dòng)脈解剖關(guān)系

　　RLN與甲狀腺下動(dòng)脈關(guān)系密切，但變異很大。有研究尸體解剖了160條喉返神經(jīng)發(fā)現：在左側，86．25％的喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動(dòng)脈后，7．5％的神經(jīng)位于動(dòng)脈前，2．5％的神經(jīng)穿行于動(dòng)脈分支之間；在右側，75％的神經(jīng)位于動(dòng)脈前，10％的神經(jīng)位于動(dòng)脈后，5％的神經(jīng)穿行于動(dòng)脈分支之間。其余為不確定。神經(jīng)位于血管深部較安全，而位于動(dòng)脈前及穿行于動(dòng)脈分支之間均極易損傷。左側RLN行走于動(dòng)脈后者居多，右側RLN行走在動(dòng)脈前或分支問(wèn)者居多。因此右側神經(jīng)更易損傷，這是由于左右側RLN的行走路線(xiàn)不同而造成的。由于甲狀腺下動(dòng)脈與RLN解剖關(guān)系如此密切且復雜，因此分離血管與神經(jīng)時(shí)極易造成RLN的損傷。

　　1．1．2RLN的分支及分支

　　變異RLN上行至喉內或在入喉處分為前后2支，偶為3支，這些分支與喉功能有關(guān)，稱(chēng)為喉支。前支攜帶負責內收和外展聲帶的喉內肌運動(dòng)纖維。RLN存在分支變異，即喉返神經(jīng)在距環(huán)甲關(guān)節較遠的地方，分為2支或2支以上，相伴或分開(kāi)上行，并在不同部位人喉。RLN異常分支的分叉處往往發(fā)生在與甲狀腺下動(dòng)脈交叉處。因此如果從甲狀腺下動(dòng)脈處開(kāi)始尋找識別RLN，則易損傷其分支。研究發(fā)現這些異常分支的分叉點(diǎn)與喉的平均距離為21．5mm，因此在RLN入喉前最后2cm是損傷的高危部位，其原因除神經(jīng)存在分支外，還包括：RLN在那里被Zuckerkandl結節所覆蓋；神經(jīng)外側的血管筋膜層含有甲狀腺下動(dòng)脈的三級分支，與神經(jīng)相勾繞伴行；內側即為Berry’S韌帶，這個(gè)部位的神經(jīng)要承受最大的潛在牽引力。

　　1．1．3喉不返神經(jīng)

　　喉不返神經(jīng)是RLN罕見(jiàn)的解剖畸形，極易在術(shù)中造成損傷。右側的發(fā)病率在0．3％～0．8％，左側極為罕見(jiàn)，發(fā)病率在0．004％。原因是由于右鎖骨下動(dòng)脈起始異常，因而右喉下神經(jīng)不經(jīng)右鎖骨下動(dòng)脈折回而是從迷走神經(jīng)直接發(fā)出。在左側喉不返神經(jīng)只有在胚胎期動(dòng)脈導管消失或者右位主動(dòng)脈弓時(shí)發(fā)生，而動(dòng)脈導管消失的胎兒是無(wú)法存活的，所以左側喉不返罕見(jiàn)。通過(guò)術(shù)前確認右頭臂干缺如，就能明確鎖骨下動(dòng)脈存在起始異常，預先就能認識到喉不返神經(jīng)。對于CT掃描提示血管異常(右鎖骨下動(dòng)脈變異)的患者要注意喉不返神經(jīng)存在的可能。但也有無(wú)任何血管畸形的喉不返神經(jīng)被報道。術(shù)中發(fā)現識別喉不返神經(jīng)一直是一個(gè)難點(diǎn)，術(shù)者需時(shí)時(shí)提高警惕。

　　1．1．4Zuckerkandl結節

　　1902年，奧地利解剖學(xué)家Zuckerkandl最先提出Zuckerkandl結節這個(gè)概念，這個(gè)特殊的解剖結構被定義為向后延伸的側面裂片組成的甲狀腺組織。Pelizzo根據大小將其分為0—3級：0級，無(wú)法辨認；1級，甲狀腺葉外側邊緣增厚；2級，小于1am；3級，大于1cm。并報道其發(fā)病率大于50％。Zuckerkandl結節使腺體側面變大，使RLN看起來(lái)像從側面的裂隙進(jìn)入了甲狀腺實(shí)質(zhì)。Zuckerkandl結節的外科學(xué)意義可以概括為：甲狀腺全切除術(shù)必須完整解剖和切除Zuckerkandl結節；結節和RLN關(guān)系緊密，一方面結節可作為尋找RLN的解剖標志，另一方面結節增加了RLN損傷的危險性。認清結節與RLN之間的解剖關(guān)系是保證甲狀腺手術(shù)安全所必需。

　　1．2喉返神經(jīng)的脆弱性

　　RLN纖細，橫徑約為(1．93±0．35)mm，每根神經(jīng)由3層的結締組織包圍，分別是神經(jīng)內膜、神經(jīng)束膜和神經(jīng)外膜，研究提示65．7％的RLN只有2～8層薄的被膜，極易受損。牽拉、鉗夾、缺血、切割、燒灼、瘢痕粘連、血腫壓迫都會(huì )導致其損傷，引起術(shù)后聲音嘶啞，可以是暫時(shí)性的，也可以是永久性的。牽拉損傷是暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷最常見(jiàn)的原因。

　　1．3能量工具的使用

　　近年來(lái)隨著(zhù)高科技的發(fā)展，越來(lái)越多的能量器械被應用于甲狀腺手術(shù)。高頻電刀是最傳統的電外科器械，已有80多年的歷史。其原理是利用脈沖時(shí)間極短的高頻電流引發(fā)人體組織中的離子，在黏滯體液中震蕩產(chǎn)生的熱能而進(jìn)行工作的。其可以完成切割、止血等操作。當電刀的工作電極與人體接觸時(shí)，由于接觸的有效面積小，電極本身的高阻抗使高電流密度在局部組織中通過(guò)，直接產(chǎn)生高熱引起組織的分離和凝固。其引起的熱損傷也是公認最為嚴重的。高頻電刀頭的最高瞬間溫度可達400℃。20世紀60年代，雙極電凝技術(shù)開(kāi)始進(jìn)入了手術(shù)室。在雙極電凝中，電流通過(guò)2個(gè)電極完成整個(gè)循環(huán)，從而對2個(gè)電極之間的組織產(chǎn)生熱效應，達到止血和切割效果，但其仍存在周?chē)鷵p傷的可能。超聲刀1972年被引入外科領(lǐng)域。目前在甲狀腺外科領(lǐng)域應用越來(lái)越廣泛。超聲刀的原理是通過(guò)主機產(chǎn)生55000Hz的諧波，傳導到刀刃振動(dòng)發(fā)出相同頻率的諧波，經(jīng)高頻超聲震蕩，使所接觸組織細胞內水汽化，蛋白氫鍵斷裂，組織被凝固后切開(kāi)。超聲刀引起的組織應力和摩擦所產(chǎn)生的熱，溫度一般在低于80℃。獲得的低溫可以減少組織的焦化和干燥，有限的熱量使熱損傷降低到了最低程度。但隨著(zhù)使用的普及，越來(lái)越多的超聲刀使用不當引起的喉返神經(jīng)熱損傷被報道，如何減少此類(lèi)損傷也受到廣泛關(guān)注。

　　2喉返神經(jīng)損傷的預防

　　熟悉喉返神經(jīng)的解剖，術(shù)中顯露神經(jīng)，精細操作，正確使用能量器械，合理應用神經(jīng)監測都有助于預防術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷。

　　2．1術(shù)中喉返神經(jīng)顯露

　　由于甲狀腺結節摘除或腺體部分切除基本廢止，甲狀腺術(shù)中常規顯露喉返神經(jīng)已經(jīng)得到公認。Hermann等研究了15513例甲狀腺手術(shù)患者共計26323條喉返神經(jīng)，永久性的RLN損傷率在神經(jīng)暴露組(41／10458)與非暴露組(174／15865)分別為0．4％和1．1％(P≤0．001)。用大樣本驗證了喉返神經(jīng)顯露可以減少術(shù)中的損傷率。常用的尋找RLN的方法有3種：(1)傳統的方法，即在氣管食管溝處尋找RLN，但這種方法效果較差，手術(shù)過(guò)程中對腺體的牽拉往往使RLN偏離氣管食管溝或氣管食管溝在牽拉下消失。(2)從甲狀腺下極一氣管一頸總動(dòng)脈三角區疏松結締組織內解剖RLN，此處血管較少，被認為適于解剖。當然前文所述血管與神經(jīng)解剖存在大量變異性，使用這種方法需謹慎細致，分離出神經(jīng)主干，再向上解剖可發(fā)現RLN所有分支，可避免損傷。(3)從環(huán)甲關(guān)節附近尋找RLN，因為RLN的人喉處在環(huán)甲關(guān)節處是恒定不變的，但存在RLN分支變異時(shí)，易損傷其分支。

　　2．2喉返神經(jīng)操作的精細化

　　手術(shù)操作時(shí)應耐心細致，動(dòng)作輕柔，保持術(shù)野清晰，出血時(shí)切忌大塊鉗夾、結扎或者縫扎，縫扎止血時(shí)，注意不要縫到神經(jīng)的被膜，避免牽拉，鉗夾神經(jīng)，避免導致神經(jīng)水腫及影響神經(jīng)周?chē)难汗Ｍ瑫r(shí)RLN的解剖要適度，處理甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)，辨認下動(dòng)脈至腺體各分支的解剖走行，緊貼甲狀腺分離結扎甲狀腺下動(dòng)脈分支，而不是結扎血管的主干。游離RLN自甲狀腺下動(dòng)脈至人喉處，不刻意解剖神經(jīng)的分支，以免破壞神經(jīng)的營(yíng)養血管。理論上應保留覆蓋在RLN表面的一層筋膜，這樣可以把血液供應的損傷降到最低。精細解剖Zuckerkandl結節。外科醫師必須認真識別結節與RLN之間的關(guān)系，細致分離。若RLN被轉移的淋巴結或腫瘤組織所侵犯，可用鈍銳性相結合的方式分離神經(jīng)，在可能的情況下，盡可能保全RLN。在尋找神經(jīng)困難時(shí)，需警惕喉不返神經(jīng)。除非RLN已被識別，任何喉與血管之問(wèn)橫向的條索狀結構(除甲狀腺中靜脈)都應被重視，警惕喉不返神經(jīng)的存在。

　　2．3安全使用能量工具

　　安全使用能量器械，需掌握各類(lèi)能量器械的特點(diǎn)，使用時(shí)的安全范圍。高頻電刀熱損傷最嚴重。但其使用靈活，迅速，適宜一些精細解剖。筆者的經(jīng)驗認為刀頭距離喉返神經(jīng)不小于1mm，持續作用時(shí)間不大于3s，功率不大于90W。近年來(lái)Ligasure能量平臺被應用于手術(shù)，其是雙極電凝加上了實(shí)時(shí)反饋技術(shù)和智能主機技術(shù)，由于其工作頻率和輸出功率是按人類(lèi)工程學(xué)設計安全值，工作時(shí)電流只通過(guò)2個(gè)鉗間，只對其間鉗夾的組織起作用，不會(huì )對周?chē)慕M織造成損傷。這使得其更加安全、準確。超聲刀可以凝閉5mm以下血管，以及斷面直接切割，無(wú)需縫合。且隨著(zhù)超聲刀的革新，日益輕便，不僅適合甲狀腺腔鏡手術(shù)，同樣適用于開(kāi)放手術(shù)的操作。因溫度超過(guò)63℃時(shí)，作用于組織時(shí)間≥3s時(shí)，蛋白質(zhì)就會(huì )變性。目前認為3mm以上距離是超聲刀頭的安全距離，持續作用時(shí)間不大于3s。

　　2．4喉返神經(jīng)檢測的使用

　　術(shù)中神經(jīng)監測(Intraoperativenervemonitoring，IONM)在甲狀腺術(shù)中使用率為20％～40％。IONM是一項可以幫助識別RLN并判斷其功能的技術(shù)，其可以幫助判斷RLN的線(xiàn)路，識別喉不返神經(jīng)，監測RLN的功能。視覺(jué)上完整的神經(jīng)，由于鉗夾、牽拉、熱損傷、缺血、壓迫等原因也會(huì )引起損傷，IONM可以指導術(shù)中的手術(shù)策略，對那些已有單側神經(jīng)損傷的患者，應用IONM將對對側手術(shù)作出指導意義。而對于雙側損傷者，則可術(shù)中即行預防性氣管切開(kāi)。IONM可提高RLN識別率；快速定位RLN，準確預測解剖變異；降低RLN損傷率，確定損傷部位；保證功能完整性，術(shù)中診斷RLN狀態(tài)。但IONM是否有利于預防RLN的損傷仍有爭議。有研究認為非連續性的IONM對于減少RLN損傷無(wú)顯著(zhù)幫助，將應用IONM與單獨可視化相比，RLN術(shù)后損傷率減少，但并沒(méi)有統計學(xué)意義。但在甲狀腺惡性腫瘤、甲狀腺再次手術(shù)、胸骨后或巨大甲狀腺腫、已有單側聲帶麻痹，對側葉需行手術(shù)治療者中，IONM有利于神經(jīng)保護。對于術(shù)中發(fā)生意外RLN橫斷時(shí)，IONM可以幫助尋找斷端，有利于RLN一期吻合。IONM有助于發(fā)現喉不返神經(jīng)，刺激迷走神經(jīng)后潛伏期短于3．5ms，提示喉不返神經(jīng)。

　　IONM有很高的陰性預測值92％一100％，即信號完整，則神經(jīng)功能正常。而其陽(yáng)性預測值則非常差10％～70％。這是由于IONM存在一些潛在的陷阱，如設備故障、設備安裝不當、肌松藥的不合理應用等導致信號丟失。設備設置問(wèn)題是假陽(yáng)性IONM結果的常見(jiàn)原因，為了防止這種情況的發(fā)生，標準的設備設置和氣管插管流程是必需的。

　　IONM仍需要大樣本隨機對照試驗來(lái)進(jìn)一步證實(shí)其臨床運用價(jià)值，目前已建立了標準化的四步程序，學(xué)者們也在進(jìn)一步完善其標準化使用規范。因此IONM不可作為RLN識別和保護的唯一方法，但其確實(shí)是辨認和保護RLN的重要輔助手段，尤其是高危患者的手術(shù)[20|。筆者認為IONM在不斷發(fā)展中有著(zhù)相當廣闊的應用前景。

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